Claude Le Pen

Les habits neufs d’Hippocrate
Du médecin artisan au médecin ingénieur 1999

Hervé NABARETTE

15 décembre 1999

La conception classique de la médecine libérale est en déclin, affirme Claude Le Pen dans son dernier ouvrage.
En effet, la profession traverse une crise financière (menace sur le revenu du médecin libéral), une crise d’identité (contestation de son pouvoir), une crise morale (scandales qui ternissent son image), et surtout, une crise de la pratique avec la rationalisation de la production des soins.

Le troisième âge de la médecine : l’organisation rationnelle des soins

Une nouvelle démarche : vers la normalisation des pratiques, la quantification et l’évaluation

De nouveaux outils : algorithmes de décision, instruments de mesure…

Une nouvelle culture : une pratique plus scientifique

De nouveaux paradoxes : soigner ou gérer ?

La révolte du payeur

Le généraliste et le régulateur

Privatiser la santé

Au-delà du gaspillage, le choix

A chaque époque de la médecine est associé un cadre institutionnel. Quand ce dernier n'est plus approprié à l’évolution des pratiques médicales, une crise survient.

Au cours de ces cent dernières années, la médecine est passée de l’assistance à la notion de soins efficaces (et donc remboursés), puis aujourd’hui à celle de la nécessaire organisation rationnelle des soins (le juste soin au juste coût).

L'efficacité est donc désormais le maître mot et doit être atteinte par l’organisation de la production de soins, c'est-à-dire l'industrialisation de la médecine. La santé va devenir une industrie comme toutes les autres, qui devra livrer un produit, en quantité donnée, de qualité donnée, contre une rémunération donnée. Son activité sera planifiée, organisée dans un système destiné à optimiser la rentabilité.

Ce nouveau cadre institutionnel amènera les médecins à rentrer dans des logiques de contrats portant sur les conditions économiques d'exercice médical et sur le contenu des soins : contrat avec la Sécurité sociale, contrat avec les assureurs complémentaires, les mutuelles et les patients.

Les médecins sortent fragilisés de cette évolution. La rationalisation professionnelle et économique implique une banalisation de l’acte médical et un plus grand contrôle des producteurs de soins.

Parallèlement, les patients sont devenus plus exigeants, comme en témoigne le succès de l’Enquête de Science et Avenir sur les hôpitaux souvent citée par l’auteur. Le paysage de la santé apparaît alors marqué par une "nouvelle alliance" entre les payeurs et les patients.

Une nouvelle démarche : vers la normalisation des pratiques, la quantification et l’évaluation

La normalisation des pratiques s’attaque à la sur-utilisation de services médicaux (soins non justifiés médicalement), aux erreurs évitables et, surtout, aux variations des pratiques médicales, problème souvent évoqué en économie de la santé.

Les pratiques peuvent être différentes parce que les patients sont différents. Les facteurs médicaux varient, mais aussi les facteurs psychologiques et sociaux. Ainsi, le taux d'hystérectomie chez des femmes n’ayant qu’un niveau d'instruction primaire est deux fois supérieur à celui des femmes diplômées de l'enseignement supérieur.

Une autre explication de la variation des pratiques est l'incertitude. Dans de nombreux cas, les critères de choix entre diverses thérapeutiques ne sont pas bien définis. Le degré de consensus entre médecins varie de manière importante selon les types de soins. La marge d'appréciation subjective reste grande.

Il existe une troisième cause de variation, plus préoccupante : la méconnaissance de traitements efficaces, la formation insuffisante des médecins et l'absence de démarche qualité. La promotion de la qualité passe par l'élaboration d'un système de normalisation des pratiques, à l’instar des normes ISO dans l’industrie.

Les codes de la pratique médicale sont élaborés par des experts, discutés par la communauté scientifique et éventuellement ratifiés par des autorités publiques. Ils sont destinés à donner des repères et à limiter la part d'arbitraire. En France, l'ANAES se charge de certifier ces recommandations pour la pratiques cliniques (RPC). Elles sont le plus souvent indicatives, parfois obligatoires.

La norme a en premier lieu une fonction pédagogique. Elle brise l'isolement du médecin confronté à un cas difficile. Les médecins américains sont très sensibles à la protection légale qu'elle leur confère. Enfin, la norme remplit une fonction économique. Dans ce dernier cas, elle peut être édictée par des payeurs.

Parallèlement à leur normalisation, la quantification des pratiques est la deuxième modalité essentielle de l’industrialisation de la médecine. La quantification élimine l'arbitraire, objective les critères de prise en charge et mesure la réussite d'un traitement. On assiste ici à la fusion de la démarche du clinicien qui soigne un individu et celle de l'épidémiologie qui mesure l'état de santé des populations. Depuis longtemps en effet, on a essayé de donner une image quantifiée de l'état de santé global d'une population pour procéder à des comparaisons internationales, pour décider des priorités de santé publique et évaluer les politiques sanitaires.

Enfin, la normalisation et la quantification n'ont de sens que par rapport à un objectif ultime : l'évaluation. On évalue la conformité des pratiques au protocole, la qualité des prestations, les résultats, le coût et la rentabilité, c'est-à-dire le rapport entre les résultats et le coût.

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15 décembre 1999

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