Les classements hospitaliers
en ligne aux Etats-Unis :
quelles méthodologies ?

Hervé Nabarette

4 septembre 2002
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Healthgrades et Usnews.com proposent des classements en ligne : ils cherchent soit à classer tous les établissements, soit à en distinguer certains ; ils regardent soit leur "façon de travailler", soit les "résultats" qu’ils obtiennent.          

En France, nous connaissons les classements publiés régulièrement par l’hebdomadaire Le Point (classements des hôpitaux, des cliniques, des maternités). A ce jour, les classements en ligne sont quasi inexistants dans l’hexagone. Aux Etats-Unis en revanche, dans un contexte où la santé est plus en prise aux forces du marché et du consumérisme (organismes publics et entreprises "acheteurs" de soins, offreurs communiquant sur les services qu’ils offrent, tutelle désireuse de normaliser l’information sur l’offre de soins et de promouvoir des "choix éclairés" chez les patients …), des sites de rating existent depuis quelques années. Au-delà de l’utilisation de ces classements (que ce soit par les patients ou par les médecins qui les orientent dans le système de santé), mal connue à ce jour, les classements en ligne diffèrent par leurs objectifs et par leurs méthodes. Ils peuvent se fixer pour but de classer l’ensemble de l’offre de soins (Healthgrades), ou plutôt de repérer des offreurs qui réunissent les conditions de l’excellence (Usnews). Ils peuvent insister sur les caractéristiques des structures d’offre (Usnews pour les hôpitaux, Healthgrades pour les offreurs autres que hospitaliers), ou plutôt sur les "résultats" obtenus (Healgrades pour les hôpitaux). Nous passons en revue les méthodes utilisées par ces deux sites.

• Le classement hospitalier de Healthgrades ;
• Le classement des médecins et établissements de santé par Healthgrades ;
• Le classement hospitalier de Usnews.

 Le classement des hôpitaux par Healthgrades

La méthode : pour chaque procédure, juger les résultats en ajustant au risque

Healthgrades, qui a breveté sa méthodologie, cherche à "évaluer la performance des hôpitaux sur une base objective" dans les domaines suivants : chirurgie cardiaque, cardiologie, chirurgie orthopédique, neurologie, pneumologie, chirurgie vasculaire, obstétrique. Ces domaines sont représentés chacun par différentes procédures ou pathologies : par exemple, le pontage coronarien est une des procédure de la chirurgie cardiaque. Les procédures et les pathologies sont définies par les actes et les diagnostics codés lors du séjour.

Pour chaque procédure, Healtgrades sélectionne certains facteurs de risque dans la liste suivante : âge, sexe, origine ethnique, certains actes, comorbidités (diabète, insuffisance rénale chronique…). La liste des facteurs de risque pour une intervention/pathologie est obtenue grâce à une régression logistique permettant de tester chaque facteur. Par ailleurs, Healthgrades considère des "résultats" pour chaque intervention/pathologie : mortalité et/ou complications. Ensuite, pour chaque cohorte de patients qui passent par un service, Healthgrades prédit une valeur du résultat (par exemple mortalité moyenne) à partir des caractéristiques de ces patients, ie les facteurs de risque qu’ils présentent. Il suffit ensuite de comparer la valeur prédite et la valeur réelle observée.

Le guide Michelin des hôpitaux

Un système à étoiles distingue les meilleurs hôpitaux qui reçoivent 5 étoiles : ces hôpitaux ont un résultat significativement meilleur que ce qui est attendu au seuil de 1/10 000° et appartiennent aux 15 % les mieux classés. Les hôpitaux dont la performance ne présente pas de différence significative avec la performance attendue ont 3 étoiles. Une étoile indique les hôpitaux qui se comportent significativement moins bien que ce qui est attendu. Au bout du compte, 70 à 80 % des hôpitaux obtiennent 3 étoiles, à peu près 10 à 15 % des hôpitaux reçoivent 1 étoile, et environ 10 à 15 % des hôpitaux reçoivent 5 étoiles.

Pour l’obstétrique, les résultats considérés sont : les complications, le volume de césariennes, la présence d’une unité de soins intensifs néonataux. L’importance relative des trois facteurs a été déterminée par des experts obstétriciens. Healthgrades attribue 5 étoiles aux 30 % des services qui ont les meilleurs résultats dans un Etat, 1 étoile aux 30 % qui ont les moins bons résultats, 3 étoiles aux 40 % qui restent.

Il faut au moins 30 patients pour chaque procédure/pathologie, afin de protéger la confidentialité des données et pour assurer la validité de l’analyse statistique. Par ailleurs, certains hôpitaux se voient attribuer une mention "faible volume". A ce sujet, Healthgrades rappelle que de nombreuses études établissent une corrélation entre le volume et la qualité.

Le point sensible des méthodologies de ce type réside dans la question de l’ajustement au risque, et notamment des facteurs de risque pris en compte : ceux-ci ont-ils été tous identifiés ? N’en oublie-t-on pas lorsqu’on prédit la valeur d’un résultat sur une cohorte de patients ? Healthgrades reconnaît que ses modèles ne tiennent compte que des facteurs de risque codés dans les dossiers, et que certains peuvent manquer (statut socio-économique des patients, état général de santé hors comorbidités codées …).

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