L’innovation à l’hôpital

Philippe Mosse,
LEST, CNRS-Université de la Méditerranée :

Les recompositions de l’offre hospitalière ;
une politique en actes

19 février 2001

La pluralité des logiques de fonctionnement des hôpitaux.

Les deux dynamiques principales de la restructuration hospitalière sont l’ouverture et la contractualisation.

L’ouverture se caractérise par le fait que les stratégies des établissements sont définies hors des établissements eux-mêmes. Les priorités de santé publique et les enveloppes budgétaires sont décidées à l’échelon national et régional. Du fait de cette ouverture, l’hôpital devient un réseau complexe de contrats. Les établissements de santé s’engagent, notamment, au travers du contrat d’objectifs et de moyens et des procédures d’accréditation. Les relations qu’ils entretiennent avec leurs prestataires s’inscrivent de plus en plus dans le cadre de relations clients fournisseurs.

Cette double évolution que connaissent les établissements hospitaliers nécessite un changement de leur régulation. Alors que les hôpitaux s’ouvrent de plus en plus sur le monde extérieur dans une démarche de contractualisation, leurs outils de gestion (le pmsi, l’accréditation, le statut du personnel hospitalier) restent centrés sur une conception fermée de l’hôpital. Une restructuration de la gestion des établissement de santé est donc nécessaire.

Deux conceptions de la politique de restructuration guident les actions, les décisions, et les justifications en matière de restructurations.

Une de ces conceptions comporte une forte dimension technique. Elle suit une démarche descendante, qui identifie l’objectif et les moyens à mettre en œuvre pour l’atteindre. C’est dans ce cadre que s’inscrit l’objectif de réduction des coûts des établissements hospitaliers. Le montant des dépenses de l’hôpital est fixé au niveau national sur la base des dépenses de l’année précédente. L’enveloppe est ensuite déclinée par région, les Agences Régionales d’Hospitalisation ont alors en charge de répartir l’enveloppe régionale entre les différents établissements .

L’autre privilégie la dimension politique et les négociations. Les acteurs ont un rôle à jouer aux différents niveaux de la mise en œuvre de la politique de restructuration. L’Agence Régional d’Hospitalisation concerne sa fonction de relais entre les établissements et la tutelle, mais son rôle ne consiste plus uniquement à faire appliquer les décisions de la tutelle. Elle doit faire remonter les informations vers la tutelle et mettre en forme les initiatives locales.

Ces deux conceptions sont complémentaires et non substituables. La constitution des réseaux part généralement d’initiatives individuelles (deuxième conception) , tout en étant encouragé par les pouvoirs publics dans le cadre de procédures top-down (première conception) qui donnent lieu à des financements identifiables.

Ces deux approches ne sont pas contradictoires. « L’ambivalence et la coexistence de ces deux conceptions opposées permet aux acteurs de s’engager dans la démarche de rationalisation, « de participer au mouvement de modernisation sans avoir à s’entendre au préalable sur sa finalité ».

Suite, K. Chevreul, E. Mossialos, J. Chaperon  (2/3)

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19 février 2001

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