Des HMO sous contrôle

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Le succès des HMO : des contrats souscrits par les employeurs

Les HMO peuvent être décrits comme des " plans de santé prépayés ". Ils se caractérisent tous par un accès à une liste restrictive de prestataires (hôpitaux, médecins, paramédicaux) pour leurs assurés qui bénéficient en échange de prestations complètes.

Les Indemnity Plans ou contrats d’assurances classiques, ont vu leur marché décroître fortement au bénéfice des organismes de Managed Care et en particulier des HMO. D’une part les employeurs qui assurent leurs salariés ont vu dans celles-ci un moyen efficace de réduire leurs dépenses de santé. Les coûts des programmes des organismes de Managed Care sont en effet inférieurs aux primes demandées par les assureurs classiques. Le coût des soins par patient et par an proposés par les HMO a très faiblement augmenté depuis le début des années 90 et l’écart entre les coûts des Indemnity Plans et ceux des HMO s’est renforcé.

Outre cet aspect, dans le cadre de contrats collectifs, un HMO ne peut pas refuser d’assurer un employé présumé à haut risque, contrairement aux Indemnity Plans, qui sont des contrats individuels.

D’un point de vue macro-économique, des études sont arrivées aux conclusions que pour 1% de pénétration du marché par les HMO, le taux des dépenses de santé diminue de 1,14 %.

En 1996, les HMO assuraient plus de 59 millions d’Américains, soit environ 30 % de la population.

Les principaux avantages, théoriques, des HMO peuvent être ainsi résumés :

• l’accès à une gamme de services complets (dont font partie la prévention et la rééducation)

• la coordination des soins qui assure au patient le parcours le plus rationnel dans son recours aux soins

• la continuité des soins qui est assurée et organisée par un " case manager " : celui-ci, souvent une infirmière, dirige le patient dans chaque situation vers le soin et l’interlocuteur adaptés.

• la sécurité financière. Le patient n’a pas à dépenser plus que sa cotisation annuelle et que quelques co-paiements limités.

Le fonctionnement implique des contraintes liées à la restriction du choix du professionnel de santé, inséparable du principe fondateur d’un HMO.

Le jeu de la concurrence et ses conséquences

Le corollaire de l’essor du Managed Care est un durcissement de la concurrence. Celle-ci a abouti tout d’abord à un tassement du nombre des MCO, en particulier des HMO. Les deux autres principales conséquences de cette évolution ont été une baisse des coûts des programmes de santé, et une érosion de la qualité des plans de santé proposés. Une rationalisation du recours aux soins a certes, été, dans un premier temps, à l’origine d’une réduction des coûts. Cependant, la qualité de la prise en charge a été parfois sacrifiée au maintien de la rentabilité financière des MCO.

En 1970, la durée moyenne de séjour hospitalier après un accouchement était de 4 jours environ ; en 1992, cette durée était réduite à 2 jours. Aujourd’hui, une jeune mère peut être contrainte de quitter l’hôpital 24 heures après son accouchement. Une nuit de plus à l’hôpital coûte entre 700 et 1100$ : l’économie peut être ainsi énorme. Cependant, suite à de telles situations, des cas d’infections bactériennes mortelles ou de malformations cérébrales suite à des jaunisses non traitées ont été décrits.

Le développement d’un autre type de MCO a dépassé l’essor des HMO. Les Preferred Providers Organizations (PPO) tentent de concilier la pratique d’une médecine totalement libérale avec les contraintes du Managed Care classique. Les PPO passent des accords avec des partenaires indépendants (hôpitaux et praticiens) qui deviennent les " prestataires préférentiels " dans une zone géographique donnée. L’assuré peut avoir recours à des soins hors réseau, d’une manière plus libre que dans le cadre d’un HMO, en s’acquittant de tickets modérateurs plus élevés. Ainsi l’augmentation (continue) de la population couverte par les MCO tend à favoriser les PPO au détriment des HMO.

De nouveaux critères pour choisir son plan de santé

D’après une enquête réalisée en 1997 (1997 Fax Facts Survey, William M.Mercer, INC.) auprès d’un échantillon de cadres appartenant pour 34 % d’entre eux à l’industrie, pour 62 % au secteur tertiaire et pour 4 % aux organismes publics, 87 % des personnes interrogées faisaient figurer l’accessibilité et la couverture géographique parmi les principaux critères dans le choix de leur HMO. Si ce critère apparaissait déjà décisif dans une étude réalisée en 1995, l’importance d’autres critères, comme le coût réel annuel, a diminué.

D’autre part, un contrôle de qualité officiel a été mis en place. Depuis 1991, le " National Committee for Quality Assurance " (NCAQ), organisme fédéral, évalue les programmes de santé aux Etats-Unis. Les enquêteurs du NCQA, essentiellement des médecins, délivrent une accréditation fondée sur la qualité de la prise en charge (étude de l’organisation et des processus) des plans proposés par les MCO. L’organisme donne des conseils précis aux usagers pour les aider dans leur choix.

Le NCQA a développé le " Health Plan Employer Data and Information Set " (HEDIS), ou Rapport d’informations et de données sur le plan de santé destiné à l’employeur. Le HEDIS regroupe 50 mesures standardisées qui permettent de contrôler les performances des plans de Disease Management et de les comparer. Sa dernière " version " prévoit aussi des enquêtes de satisfaction auprès des bénéficiaires des plans de santé. Les HEDIS sont en général établis par des sociétés privées.

A partir de 1999, ces deux types d’évaluation seront combinés. L’accréditation NCQA concernera aussi bien la structure et le fonctionnement de l’organisme que ses résultats concrets en termes de qualité des soins. De plus, un des projets du NCQA pour 1999 est de compléter les HEDIS par une surveillance de la prescription d’anti-dépresseurs. Les MCO devront notamment donner des détails sur :

• la fréquence du suivi du patient, qui doit être suffisamment élevée pour permettre un ajustement correct du traitement

• le pourcentage de patients sous anti-dépresseurs depuis 4 à 6 mois par rapport à l’ensemble des patients traités par anti-dépresseurs. Cette durée est en effet la durée minimale recommandée par le NCQA pour une bonne efficacité thérapeutique.

Pour l’instant en effet, les HMO pour la plupart ne fournissent pas de données sur le sujet.

Dans la plupart des entreprises, les employés peuvent faire le choix de leur couverture santé.

Les MCO se rendent elles-mêmes dans les entreprises pour présenter leurs programmes. Cependant, la concurrence entre les organismes est telle que la comparaison des programmes (souvent complexes), celle des prix par rapport aux prestations présentées est difficile pour le futur assuré. Aussi la référence au NCQA et l’utilisation des HEDIS sont-elles de plus en plus courantes pour choisir les organismes de santé.

Les employeurs s’impliquent davantage dans la négociation des plans de santé proposés à leurs salariés. Outre la référence aux HEDIS, ils s’appuient parfois sur des sondages au sein de leur entreprise, concernant la satisfaction par rapport aux programmes de prise en charge antérieurement contractés. En effet, de manière générale, les doléances de patients mécontents au regard des HMO ont abouti à la création d'associations, et à des recours assez fréquents aux tribunaux.

Désormais, les organismes de Managed Care, face aux entreprises, doivent passer deux barrières. Celles-ci ont un dénominateur commun, l’information. D’une part, pour présenter leurs programmes, elles doivent franchir la sélection des employeurs, qui (selon leur " déontologie ") retiennent certes le prix, mais aussi la satisfaction de leurs salariés et des données externes fournies par les HEDIS et le NCQA. Les HMO ont ensuite à convaincre les salariés, mieux informés et plus exigents.

Des coups de force contre les organismes de Managed Care

Certains Etats américains ont pris des dispositions face aux dérives des conditions imposées par certains organismes de Managed Care.

Ainsi une loi est entrée en vigueur en 1995 dans l’Etat du Maryland pour préserver les jeunes mères et leurs enfants. Ceux quittant l’hôpital avant 24 heures doivent remplir des critères précis concernant leur état de santé et recevoir obligatoirement la visite d’une infirmière à domicile. Dans le New Jersey, une loi impose aux assureurs le remboursement d’au moins 48 heures d’hospitalisation si le médecin ou la mère en fait la demande. Dix-sept Etats américains ont légiféré, en 1998, pour que toutes les prescriptions concernant la régulation des naissances soient remboursées par les HMO et les autres organismes d’assurance santé.

La presse américaine se fait aussi l’écho d’initiatives prises par les employeurs pour maîtriser la négociation avec les organismes de Managed Care. La pression des HMO sur les employeurs se fait sentir au niveau local, selon l’importance du marché couvert. Même si la croissance des coûts des programmes de santé s’est stabilisée, des groupes d’industriels se sont formés afin d’être plus forts dans la négociation avec les HMO.

En 1995, 26 firmes localisées à Saint-Louis, dont McDonnell Douglas corp, ont fondé le " Gateway Purchasing Association " (GPA) afin de se défendre contre les tarifs élevés des organismes de Managed Care locaux. En 1996, le GPA avait déjà obtenu une baisse des primes de 20 %. De plus, la coalition des employeurs a établi une stratégie à long terme, reposant sur la comparaison de la valeur (qualité) des différents plans proposés : " il était impossible de différencier les produits selon le prix, le service ou la qualité " déclare un des responsables. Un des points clés de la stratégie du groupe est ainsi la définition d’un "modèle de HMO" auquel doivent se conformer les sept HMO locales lors des appels d’offres du GPA. De plus, ces HMO ont accepté qu’un groupe de leurs assurés fasse l’objet d’une enquête de satisfaction conduite par Coopers et Lybrand et fondée sur les mesures HEDIS du NCQA. Le GPA a fait office de client test pour ce type d’évaluation.

De la même manière, le Pacific Business Group on Health, un consortium de grandes firmes de la côte ouest américaine, a déclaré récemment (selon les " news " du site de l’association de HMO Blue Cares) qu’il ferait pression pour limiter à 1 % l’augmentation du coût des programmes de santé pour 1998, alors que la moyenne nationale est estimée à 10 %.

Un exemple original à Minneapolis

26 des plus grandes entreprises implantées dans la région de Minneapolis, telle que 3M, Honeywell, et Dayton Hudson se sont regroupées en consortium, le " Buyers Health Care Action Group " (BHCAG), pour neutraliser le pouvoir des trois grandes HMO de la région. Les entreprises passent des contrats directement avec les médecins. Les praticiens peuvent organiser leur activité comme ils l’entendent. Un des points forts du système est que les employeurs veillent à ce que les assurés soient informés des différences d’honoraires et de pratiques entre médecins. Les patients doivent en effet payer de leur poche le dépassement des honoraires remboursables : ceci aboutit nécessairement à une sélection des offreurs de soins, mais réalisée par les patients eux-mêmes.

Concrètement, 2500 médecins généralistes et les groupes auxquels ils appartiennent fixent eux-mêmes leurs honoraires (à facturer aux employeurs) et adressent librement leurs patients à des spécialistes. Le classement des praticiens selon le montant de leurs honoraires et la qualité des soins qu’ils délivrent est rapidement établi, grâce à une sorte de guide "Gault et Millaut" publié chaque année par le BHCAG. Il est encore trop tôt pour diffuser des résultats fondés sur le choix des patients, qui auront l’occasion de s’exprimer pour la deuxième fois en décembre 1998. Il est aussi difficile de prévoir à moyen terme s’il y aura un impact important sur le marché de la santé. Cependant, un groupe de santé de Minneapolis, qui regroupe 90 généralistes et 4 hôpitaux, a déjà appris que son classement en termes de qualité des soins dans le guide du BHCAG de 1997 était très faible.

Le BHCAG a été fondé en 1988, avant de créer son propre HMO en 1991. L’offre de soins dans l’Etat relevait de trois grands HMO (Blue Cross, Allina Health System et Health Partners). La majorité des médecins devait rejoindre l’un d’entre eux pour continuer à exercer. Un schéma classique a émergé : à mesure que les trois HMO rachetaient leurs concurrents, négocier avec eux devenait de plus en plus difficile. Même s’il ne semble pas y avoir eu de collusion financière entre ces HMO, ils ont trouvé l’occasion d’augmenter leurs prix au même moment.

En créant son propre HMO (sur un modèle classique) le BHCAG a fait l’expérience de certains effets pervers du Managed Care et de la difficulté à court-circuiter les trois grands. L’exemple particulier des infections de la vessie chez la femme a révélé les défauts de l’organisation : les médecins adhérents au HMO ont rapidement appliqué une méthode plus économique pour l’assureur. En effet, la patiente pouvait simplement appeler une infirmière, lui décrire ses symptômes et obtenir une ordonnance, une consultation chez le médecin n’étant pas à chaque fois nécessaire dans le cas de cette pathologie récidivante. Dès 1995 l’enveloppe allouée aux praticiens par le HMO s’en est trouvée réduite car l’activité des praticiens avait diminué : ainsi les économies réalisées par les praticiens les pénalisaient en fin de compte du point de vue financier. Il apparut clair au BHCAG qu’aucun changement du système du Managed Care ne pouvait avoir lieu sans laisser plus de marge de manœuvre aux médecins dans leurs méthodes et l’ajustement de leurs honoraires.

La méthode choisie a été une solution hybride entre paiement à l’acte (fee-for-service) et paiement à la capitation. Un système de taux horaire individuel et renégociable chaque trimestre a été instauré. Les groupes de médecins proposent un taux horaire. Le HMO alloue une enveloppe budgétaire en fonction de ce taux et des données médico-économiques dont il dispose sur les 1000 à 5000 patients pris en charge par le groupe. Un bilan trimestriel est effectué : si le médecin a perçu moins d’honoraires que prévu, son " taux-horaire " est revu à la hausse pour le trimestre suivant ; inversement, si l’enveloppe est dépassée, le HMO, après avoir écarté des causes telles que des épidémies (grippe ou autres), revoit ce taux à la baisse. L’enveloppe couverte par l’assureur baisse et la conséquence directe est la diminution du niveau du remboursement pour le patient. Ce dernier fait alors son choix : garder le même praticien, désormais plus cher, ou opter pour un praticien moins cher, grâce au "Gault et Millaut" du BHCAG. Ce choix se répercute de manière naturelle sur l’activité des praticiens et les taux horaires qu’ils seront amenés à proposer par la suite. Cette approche s’avère beaucoup plus souple que celle des HMO traditionnels au sein desquels l’activité est fixée mensuellement, financée à la capitation et où les praticiens sont directement pénalisés financièrement s’ils dépassent leur enveloppe.

La méthode du BHCAG a visé aussi l’éradication d’un effet pervers classique du Managed Care : la sélection par les médecins des patients les " mieux portants " pour ne pas dépasser leur enveloppe. En effet, la majorité des enveloppes fixées par les HMO sont déterminées à partir d’un coût moyen de prise en charge estimé au niveau régional. Aussi les malchanceux qui ne réussissent pas à capter une clientèle " moins coûteuse " que la moyenne courent-ils souvent à la faillite. Et les patients " à risque " se trouvent en peine, sauf s’ils sont assurés dans le cadre de leur emploi, de trouver une assurance-santé à un coût raisonnable. Le taux horaire renégociable tous les trimestres autorise le praticien à dispenser des soins relativement longs et coûteux à des patients difficiles : si son revenu est plus faible sur un trimestre, un nouveau taux horaire lui permettra de retrouver l’enveloppe correspondant à sa clientèle réelle. Ainsi, la mutualisation des risques des 1000 à 5000 patients pris en charge par le groupe autorise chaque praticien à maintenir son " revenu cible ". Parallèlement ce système permet aux assurés de décider eux-mêmes du choix de leurs praticiens, et aux patients " à risque " d’être pris en charge de manière équitable.

Les groupes de médecins affiliés au BHCAG ont accueilli avec enthousiasme cette méthode. Ils ont pris conscience du fait que leur activité au sein des HMO classiques était beaucoup moins bien rémunérée et ont surtout apprécié la transparence de l’information au sein du système. Pour la première fois, ces médecins généralistes ont eu accès à des informations sur l’activité et les honoraires des spécialistes vers lesquels ils envoyaient leurs patients, données absentes dans les HMO classiques. Des pénalités financières pouvaient leur être infligées en cas de dépassement d’enveloppe, sans qu’ils puissent connaître la source exacte de celui-ci : " c’est dû aux cardiologues qui ont facturé les soins au HMO ", mais le médecin trop cher n’était jamais cité. Dans le cadre du BHCAG, les praticiens gèrent d’une manière autonome leur enveloppe et peuvent bénéficier de reversements d’honoraires individuels s’ils ont dû adresser leur patient à un spécialiste onéreux.

Il s’agit désormais d’observer si les changements fondamentaux de la méthode BHCAG pourront modifier d’une manière plus large le Managed Care à Minneapolis. Les membres du consortium estiment qu’il faudra plusieurs années pour permettre aux patients de comprendre le système et d’y adhérer en changeant de médecins. Cette réflexion est compréhensible : comme pour tout système non régulé par des tendances de marché, le développement des usages est long, et son corollaire est que les habitudes sont difficiles à abandonner. Cependant certaines caractéristiques du comportement du consommateur de santé peuvent influencer le processus. Les personnes peu malades s’attachent d’abord aux coûts des prestations plutôt qu’à leur qualité. En revanche, les patients fréquemment malades ou atteints de plus lourdes pathologies ont des réticences à changer de médecin, même moins cher. L’asymétrie d’information caractéristique de la relation patient-médecin demeure, indépendamment des modalités de prise en charge financières et même si un " Gault et Millaut " de la médecine peut orienter les décisions. Les tarifs peu élevés qu’avaient fixés les médecins participants au BHCAG ont été peu attractifs en 1997, aussi ces derniers les ont-ils augmentés pour cette année. Les réactions des salariés face à cette hausse montrent tout de même un premier impact du changement de système, dans lequel c’est le consommateur final qui choisit son praticien. Le directeur des ressources humaines d’une des entreprises du consortium en fait le constat : " Avant, les salariés venaient se plaindre auprès de moi. Aujourd’hui, ils appellent directement leur médecin pour connaître la raison de cette augmentation ".

Le bilan du " Buyers Health Care Action Group " en mars 1998 est d’avoir intégré dans son système un total de 130 000 salariés. 5 000 nouveaux patients sont assurés sur l’année 1997-1998. Si ces chiffres sont importants, ils ne représentent encore que 5 % du marché de la ville.

Les enseignements de cette évolution

Le monde des organismes de Managed Care devrait connaître une croissance moins désordonnée. Elle sera déterminée par des critères qui pouvaient déjà être mesurés (le NCQA a été fondé en 1991) mais n’étaient pratiquement pas utilisés pour la sélection des plans de santé.

L’évolution a deux principales caractéristiques : l’exigence d’information sur la qualité corrélée à une véritable accréditation ainsi que la remise en cause des contraintes des HMO classiques. Le Managed Care a l’avantage d’être un système perfectible : son organisation est souple et fondée sur des systèmes d’information performants. Les expériences décrites montrent comment s’ajustent progressivement les relations entre HMO, employeurs et assurés, et comment les contraintes micro-économiques sont prises en compte grâce à cette information.

La coordination des soins telle qu’elle existe dans le cadre d’un plan de santé d’un PPO peut être rapprochée de la logique des réseaux de soins expérimentaux qui tentent d’être mis en place en France : une convergence de ces deux tendances est à souligner, bien qu’elles soient issues de systèmes radicalement opposés. Ce phénomène n’est pas fortuit et on peut sans doute en déduire que c’est l’une des bonnes options d’organisation des soins. Le contrôle de la qualité des soins et l’accréditation sont aussi des thèmes à la mode en France mais ils restent pour l’instant embryonnaires. Il reste clair que du point de vue américain comme du point de vue français, l’information qui est en jeu devient indispensable.

On peut enfin souligner que les pouvoirs publics américains jouent de plus en plus un rôle modérateur dans la concurrence des offreurs de soins privés. Dans le même temps, ils encouragent ces offreurs à se tourner vers la population couverte par Medicare et Medicaid, tout en maintenant cette prise en charge fédérale dans un souci d’égalité dans l’accès aux soins. Le système de santé américain montre ainsi comment allier une mise en concurrence de l’offre de soins au maintien de principes de solidarité. Le bilan actuel de l’expérience américaine du Managed Care peut ainsi guider la définition des processus de coordination des soins tels qu’ils pourraient se développer en France : il s’agit d’en utiliser les enseignements et de ne garder que " le meilleur ".

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