Réseaux de soins coordonnés :
comment concilier structures et
programmes de soins

Emmanuelle HUTIN

décembre 1997

La réflexion menée aujourd'hui sur l'organisation des soins en France s'articule autour de deux axes principaux :

le développement de nouvelles structures de soins, de type filières et réseaux, dont les premiers projets ont été déposés devant la Commission Soubie

les programmes de gestion globale de la pathologie (dits de Disease Management), structurés autour du patient et réunissant les professionnels de santé dans une approche transversale des soins.

Comment ces deux dynamiques -l'une fondée sur les structures, l'autre sur le contenu de l'offre de soins -se complètent-elles pour modifier l'organisation actuelle du système de santé ?

Le "modèle" américain ?

Une récente enquête réalisée aux Etats-Unis par Interstudy Publications a estimé que le nombre d’adhérents aux  HMO avait dépassé 59 millions au début de l’année 1996.
L'analyse des initiatives prises par les HMO américains en termes de Disease Management a révélé une baisse sensible des dépenses dans de nombreux services médicaux. 34 % des HMO ont également connu, sur l’année 1996, une baisse des coûts totaux par patient dans au moins une pathologie.

Dans la majorité des HMO concernés, ce sont les coûts liés aux visites aux urgences et les hospitalisations qui ont connu les baisses les plus sensibles (respectivement 74 % et 73,7 %). Les coûts associés aux consultations de spécialistes et aux visites chez le généraliste ont été réduits respectivement pour près de moitié (48,8 %) et plus du quart (28,2 %) des HMO.

Ces résultats ne permettent cependant pas de connaître les raisons effectives de la baisse constatée des coûts hospitaliers : s'agit-il d'une réduction naturelle de ces coûts, consécutive à la mise en oeuvre des programmes de Disease Management, ou bien sont-ils davantage liés à une pression croissante des payeurs (en l'occurrence les assureurs) sur la consommation de soins médicaux ?
La question mérite d'être posée lorsqu'on sait que de plus en plus d'associations sont créées par des patients afin de dénoncer le mode de fonctionnement des HMO. Certains se rassemblent même pour proposer des témoignages sur l'Internet ; le site "The HMO Page" en est une pertinente illustration.

Filières et réseaux : quelle logique pour quels objectifs ?

La même question se pose en France dans le débat qui oppose les partisans d'une maîtrise comptable d'un côté, d'une maîtrise médicalisée des dépenses de santé de l'autre.
L'application pratique de la maîtrise médicalisée est réalisée à travers les projets de filières et réseaux de soins. Les deux systèmes ont pour objectif de pratiquer le "juste soin", autrement dit de mieux soigner les patients pour un coût moindre.

La filière de soins est fondée sur une organisation verticale de la prise en charge du patient. Le point d'entrée en est le médecin généraliste, qui est le premier recours systématique du malade et reste son interlocuteur privilégié. Dans ce système, la rémunération des médecins repose sur le mécanisme de la capitation, et la gestion de la filière est assurée par un opérateur institutionnel.
Cette approche est défendue par le syndicat MG-France au travers de la notion de "médecin référent" définie dans l'avenant conventionnel.

Le réseau de soins quant à lui est plus proche du système des PPO américains. Il repose sur une organisation géographique des ressources humaines (médecins, pharmaciens...) et matérielles (hôpitaux...) dans le but de coordonner le suivi de pathologies ou de populations. La prise en charge des patients est plus adaptée et plus ciblée, car elle repose sur un travail en équipe des médecins adhérents au réseau. Ces derniers assurent eux-mêmes la gestion de la structure.

Certains réseaux existent déjà en France, mais sous une forme encore embryonnaire, informelle et non systématisée. Ils sont organisés autour de la dépendance et de pathologies lourdes (SIDA, toxicomanie, hépatite C).

Quelle place pour le Disease Management dans les nouvelles structures de soins ?

Parrallèlement au développement des réseaux de soins, une réflexion est menée sur le Disease Management. Structures et programmes de soins participent d'une logique identique : celle de la décentralisation de l'organisation des soins, fondée sur une observation des besoins des professionnels de santé sur le terrain, au niveau local.

Ces programmes sont initiés par l'industrie pharmaceutique ou des coordinations d'acteurs médicaux selon une logique qui remet en cause le cloisonnement actuel du système de santé français. Cette nouvelle approche, à la fois transversale et locale de l'organisation des soins, encourage l'essor des réseaux coordonnés.

Une stratégie de Disease Management implique une coopération entre chaque acteur de la chaîne de valeur de santé. L’analyse se structure actuellement autour de plusieurs outils, en particulier :

• Les conférences de consensus, qui donnent lieu à la définition des RMO (Références Médicales Opposables)

• La FMC obligatoire

• La formation des patients

• La coordination des soins

• La mise en place de call centers pour les patients (la CNP développe par exemple un système de cet ordre avec son projet "Carré Bleu").

• L'évaluation des pratiques, des structures et des résultats, qui permet d'engager des processus d'amélioration.

L’informatique, et les technologies Internet en particulier, apparaît comme le support privilégié de ces programmes.
L’informatisation des professionnels de santé, le Réseau Santé Social et le projet Sésam-Vitale vont ainsi dans le sens d’une plus grande intégration des programmes et des structures de soins.

La réussite des réseaux de soins à la française passe autant par le développement de programmes de Disease Management que par une acceptation du partage des responsabilités entre les différents acteurs de la chaîne de santé.

Retrouvez tous les dossiers en Economie de la Santé.

Les grands principes de l'économie de la santé

L'annuaire des réseaux de soins

Pour en savoir plus

Aïssa Khélifa, responsable de l'activité Services de Santé au sein du Groupe Smithkline Beecham, fait le point, dans une interview qu'il nous a accordée, sur les réseaux de soins coordonnés.

Les 10 derniers articles en Economie de la santé

6 novembre 2002 Prédisposition génétique du cancer du sein : l’Institut Curie part en guerre Le premier qui dit la vérité Bernard Kouchner  4 septembre 2002 Les classements hospitaliers en ligne aux Etats-Unis “Severed Trust“ de Georges Lundberg  12 juillet 2002 Organismes d’accréditation, systèmes d’information et gestion des risques en santé  8 mars 2002 Lois bioéthiques : la révision à petits pas  19 novembre 2001 Nobel d'économie et asymétries d'information en santé L' " intérêt de santé publique ", grand oublié du médicament ? Malades en Europe : Une pièce en 15 actes  20 septembre 2001 Le dernier rapport de l'Igas : institutions sociales et usagers

Copyright © Medcost 2003-Tous droits réservés.