L’innovation à l’hôpital

Olivier Lenay, François Engel,
Jean-Claude Moisdon :

19 février 2001
Suite et fin (3/3)

Olivier Lenay a présenté un article sur « Innovations et financement dans le système hospitalier ou comment rendre l’innovation visible ? » (auteurs : Olivier Lenay, François Engel, Jean-Claude Moisdon).

L’innovation médicale semble être constitutive de la dynamique du secteur hospitalier. Pourtant, elle n’est pas pleinement appréhendée par les systèmes d’information et de financement actuels. Les auteurs ont observé le développement d’un service de cardiologie et ont analysé les modes de financement possibles de l’innovation.

Stratégies locales de développement et d’innovation

L’observation part du cas d’un service de cardiologie et qui s’est progressivement doté des dernières technologies en matière de coronarographie. La stratégies de développement et d’innovation du service obéit à :

• une logique médicale d’innovation thérapeutique : elle consiste à être les premiers à s’installer sur un créneau thérapeutique
• une logique de concurrence : elle
  consiste à anticiper à chaque étape du développement une concurrence de la part de l’environnement, dresser des barrières à l’entrée qui interdisent progressivement à tout compétiteur potentiel de venir s’installer sur le territoire ainsi délimité.

Pour construire ces barrières, le service a tissé un réseau de relations et constitué une filière de soins cohérente : en aval, et en amont pour le recrutement. Cet exemple montre que l’innovation déborde les frontières de l’hôpital et qu’elle ne concerne pas seulement les savoirs diagnostiques et thérapeutiques. Quelle est la position de la direction de l’établissement par rapport à la stratégie de ce service ? Premièrement, la direction réagit au dépassement des sommes imparties, en faisant des rappels à l’ordre sur les dépenses de consommables médicaux ou prothèses, dont les budgets prévisionnels sont fréquemment dépensés dès le milieu de l’année. Deuxièmement, la filière constituée par le service échappe en partie à la connaissance de la direction de l’établissement : la direction a envoyé des courriers aux fournisseurs de patients du service, mais a oublié le plus gros d’entre eux.

Evaluation et financement de l’innovation

Les auteurs analysent les modes d’évaluation et de financement possibles de l’innovation.

Ils font état des travaux d’un groupe de travail qui a planché sur l’appréhension de l’innovation par le PMSI. Ce groupe a établi une liste des innovations technologiques ou médicamenteuses non prises en compte dans le PMSI, et a calculé le surcoût occasionné par chaque innovation et pour le coût total pour certains CHU innovants. Cette étude montre notamment deux choses. Premièrement, il s’avère que de nombreux établissements sont innovants, du fait d’initiatives émanant de professionnels actifs. Il n’est donc pas possible d’attribuer un financement en fonction du statut ou de la taille des établissements, ou de la discipline. Deuxièmement, ce type d’évaluation du surcoût de l’innovation est une tâche de contrôle infinie : l’ampleur de la tâche interdit sa reproduction régulière par les tutelles.

D’autre part, aucun mode de financement traditionnel n’apparaît satisfaisant. Le prix de journée, généreux, permet de financer l’innovation mais il finance aussi des dépenses inefficaces. Le budget global peut s’appuyer sur le PMSI. Mais le niveau de détail de la classification en GHM ne permet pas toujours d’identifier les services qui développent de nouvelles stratégies thérapeutiques innovantes. Dans le cadre du budget global, la direction de l’hôpital assume en partie la charge de la répartition des moyens aux différents services, sur la base d’éventuels indicateurs de gestion interne issus du PMSI et sur l’identification des stratégies, mais on a vu qu’elle les cernait mal. Concernant les mécanismes incitatifs du type « concurrence par comparaison » qui visent à accroître l’effort de réduction des coûts, ils ne résolvent pas le problème d’identification de l’innovation.

En fait, le PMSI s’apparente à une logique de régulation, qui envisage l’hôpital comme une structure de production. Or il existe une autre logique utilisée par les pouvoirs publics, qui passe par l’identification des « bons » producteurs, des seuils d’activité, de la présence de certains équipements dans telle ou telle structure… Il s’agit d’une logique de planification qui devrait intervenir dans la réflexion sur le financement de l’innovation. Elle pourrait inspirer une nouvelle génération de PMSI. Les modes de financement de l’innovation devraient tenir compte du lieu où s’élabore la stratégie médicale (service, département, spécialité) et de la coopération existante entre différentes structures pour mettre en place une filière d’innovation cohérente. Elles devraient aussi rendre les structures responsables collectivement des choix faits pour chaque entité d’innovation.

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19 février 2001

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