Prise
en charge de l'asthme :
les enjeux pour le système de santé
Dominique
Etienne
17 janvier
2000
Suite et fin (4/4)
Les initiatives actuelles
damélioration de la prise en charge
Les associations de patients asthmatiques et les supports de communication
sont nombreux.
En France, lAssociation
Asthme a été créée en 1991. Elle a pour vocation de former, dinformer
et éduquer toute personne en relation avec la maladie asthmatique.
Elle édite un journal dinformations destiné principalement
aux patients " Asthme
Infos ". Lassociation Asthme est partie prenante
des Etats
généraux de lasthme, sorte de congrès annuel qui réunit
à la fois professionnels et patients autour de thèmes dactualité
de la maladie asthmatique et de lallergie ; elle est
aussi à linitiative de formations destinées aux professionnels
(en particulier paramédicaux). Lassociation internationale
Interasma a été à linitiative du site Asmanet,
qui supporte notamment en France les actions de lassociation
Asthme. En terme déducation, se développent en France des
" Ecoles de lasthme " ou "Ecoles
du souffle", qui organisent des formations pour les patients
asthmatiques et leurs familles, le plus souvent au sein détablissements
hospitaliers. Lassociation Asthme en propose la
liste.
En mars 1998, lOrdre
des pharmaciens, en collaboration avec lAssociation Asthme
et le Comité national contre les maladies respiratoires et la tuberculose,
a lancé une campagne dinformation " Action Prévention
Asthme ". Cette opération dune durée dun mois
avait pour objectif de sensibiliser le grand public à la pathologie,
et doffrir des services aux patients asthmatiques : les
officines mettaient ainsi à la disposition de ces derniers des brochures
informatives " Bien vivre avec son asthme "
très complètes et les pharmaciens avaient reçu au préalable une
information spécifique sur lasthme, ainsi que des débitmètres
de pointe pour pouvoir tester la capacité respiratoire de leurs
patients. Parmi les chiffres " clés " communiqués
par lOrdre des pharmaciens ressortait : " 2/3
des asthmatiques ne suivent pas correctement leur traitement et
doivent être éduqués et informés. En Angleterre, la mortalité par
asthme, la fréquentation des services durgence et le nombre
dhospitalisations diminuent chaque année de 6% depuis 1983
grâce aux campagnes dinformation. "
Les actions envers les professionnels sont nécessaires.
Si les campagnes à
destination des patients existent et les associations déducation
sont actives, la formation et la communication envers les médecins
sur la prise en charge de lasthme sont encore rares. Même
aux Etats-Unis, où le nombre de ressources Internet disponibles
pour le grand public est très important (on peut citer en exemple
les organisations à but non lucratif Allergy
and asthma network, Asthma
and Allergy found of America), celles dédiées à linformation
des professionnels sur lasthme sont plus rares. LAmerican
Academy of Allergy Asthma and Immunology propose à la fois des
recommandations grand public et praticiens ; le JAMA consacre
une partie spécifique à lasthme sur son site
et Pharminfonet
offre de manière concise les guidelines nécessaires à la pratique
quotidienne du praticien.
Létat des lieux
de la prise en charge de lasthme plaide pour une plus grande
collaboration des professionnels autour du patient non seulement
pour le prendre en charge mais aussi laider à se prendre en
charge lui-même.
Poser le diagnostic
dasthme est difficile (le patient est souvent asymtômatique)
et le premier interlocuteur du patient est souvent le médecin généraliste :
celui-ci doit donc être formé à déceler des facteurs de risque,
à établir un diagnostic dasthme et savoir à quel moment en
référer au spécialiste pneumologue ou allergologue. Ceci implique
des efforts de formation à la prévention des professionnels :
le sous-diagnostic, combiné à la mauvaise évaluation de la sévérité
des asthmes diagnostiqués et à leur sous-traitement, participe à
laugmentation de la sévérité de lasthme.
Dautre part,
le respect des guidelines internationaux nécessaire pour optimiser
la prise en charge implique une formation et une sensibilisation
des praticiens. Enfin, on la vu, léducation du patient
asthmatique est essentielle à la réussite de son traitement et à
lamélioration de sa qualité de vie. La mise en place de réseaux
de soins plus ou moins formels peut répondre à ces besoins. La coordination
entre les spécialistes et le médecin traitant permet détablir
un plan de suivi du patient : bilans de lasthme réguliers
par les spécialistes et suivi par le médecin traitant. Lorganisation
en réseau permet de contrôler lapplication des référentiels
et lobservance du patient ainsi que de mesurer limpact
du programme de prise en charge, en termes damélioration de
la qualité de vie des patients (avant/ après ou comparée à celle
dun groupe témoin) et déconomies engendrées. Des expérimentations
de prise en charge coordonnée de patients asthmatiques sont actuellement
en phase de lancement (voir notre annuaire
des réseaux) : leur force est de mettre en place un système
de mesure du bénéfice attendu. On attend quelles permettent,
en diffusant leurs résultats, de sensibiliser lensemble des
professionnels impliqués dans la prise en charge de lasthme.
Fiche
technique : |
Définition |
Le
National Heart, Lung and Blood Institute donne la définition
suivante : " lasthme est une affection inflammatoire
chronique des voies aériennes dans laquelle interviennent
de nombreuses cellules, en particulier les mastocytes, les
éosinophiles et les lymphocytes T. Cette inflammation provoque
des épisodes récidivants de sibilance, de dyspnée, de toux
survenant préférentiellement au cours de la nuit et au petit
matin. Ces symptômes sont habituellement associés à un trouble
ventilatoire obstructif dintensité variable, qui est
plus ou moins réversi ble spontanément ou sous traitement.
Linflammation est associée à une hyper réactivité
bronchique non spécifique vis-à-vis de stimulus variés. "
(Global initiative for asthma, global strategy for asthma
management and prevention 1995). |
La
classification de lasthme |
Un consensus
international sest formé autour dune classification
en 4 stades de gravité, remplaçant lancienne échelle
à 3 degrés (léger, modéré, sévère). Les dernières
recommandations ont été publiées par le National Institute
of Health (Guidelines for the diagnosis and management
of asthma) en 1991 et en mai 1997 puis publiées par lAndem
en 1996.
Téléchargez les recommandations du NIH
et de l'ANDEM.
Les 4 stades
sont définis en fonction de la fréquence des symptômes
(nocturne notamment) et des mesures du souffle (Débit
expiratoire de pointe et Volume expiratoire moyen par
seconde).
- asthme intermittent :
crise brèves et absence de symptômes entre les crises
- asthme persistant léger :
crises pouvant retentir sur lactivité et le sommeil
- asthme persistant modéré :
symptômes quotidiens, retentissant sur lactivité
et le sommeil
- asthme persistant sévère :
symptômes permanents, crises fréquentes, activité physique
limitée.
Des recommandations
concernant le diagnostic, le traitement et la surveillance
de lasthme selon ces stades font également lobjet
de ce consensus.
Facteurs
de crise dasthme grave aigu (recommandations
de lAndem 1995). Leur présence justifie une surveillance
accrue :
- Asthme ancien et instable
- Hospitalisation en service
durgences dans lannée écoulée pour crise
dasthme aiguë grave
- Antécédent de ventilation
assistée pour crise aiguë grave
- Intolérance à laspirine
ou aux AINS (anti-inflammatoire non stéroïdiens)
- Mauvaise observance du
traitement
- Traitement par corticoïdes
systémiques en cours ou récent
- Pathologie psychiatrique
ou problèmes psycho-sociaux.
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