Dr Varroud-Vial
Promoteur du Réseau Expérimental
Val de Marne – Essonne de
soins aux diabétiques

" C'est un réseau expérimental, qui a deux objectifs : qualité des soins et économie de la santé. "

16 février 2000

Quel est l'objectif du réseau diabète ?

C'est un réseau expérimental, qui a deux objectifs : qualité des soins et économie de la santé. Il s'agit de mieux soigner les patients diabétiques grâce à une meilleure coopération entre les différents acteurs, mais également de compenser les investissements consentis par l'Etat pour le réseau par des économies réalisées grâce à une meilleure circulation des patients dans le système de soins et à un plus grand recours à la diététique et à l’éducation.

L'objectif principal est d'améliorer la prise en charge des diabétiques en ville, puisque 9 diabétiques sur 10 sont soignés exclusivement en ville. 50% des dépenses de l'assurance maladie pour le diabète se font à l'hôpital, alors que l’incidence annuelle d’hospitalisation des diabétiques est seulement de 10%. Cela s'explique sans doute par le fait que les patients atteints de complications (qui coûtent cher) sont hospitalisés, mais aussi parce que les activités d'éducation et de diététique, qui ne nécessitent pas théoriquement d'hospitalisation, sont actuellement complètement concentrées à l'hôpital. C'est une des aberrations du système. Nous voulons donc implanter les activités d'éducation et de diététique en ville. Ces nouvelles prestations expérimentales éviteront des hospitalisations indues.

Nous avons également prévu de promouvoir une adaptation de l’offre hospitalière de soins autour du développement de l’hospitalisation de jour, de la constitution de groupes d’interventions pour la prise en charge rapide et efficace des complications selon des protocoles écrits, enfin de l’accès direct aux structures d’éducation sur prescription des médecins du réseau. Ceci est conforme à l’esprit –et à la lettre- de la circulaire de Mai 1999 sur l’organisation des soins aux diabétiques de type 2

Quels sont vos partenaires ?

L'Assurance Maladie, les établissements de soins publics et privés de l’Essonne et du Val de Marne, l'ARH, les Conseils Généraux, l'URML Ile de France, l’Observatoire Régional de Santé d’Ile de France, l’Association Française des Diabétiques, l'industrie pharmaceutique.

Comment est financé le réseau ?

51% par l'Assurance Maladie, 25% par l'industrie pharmaceutique, 12% par la dotation hospitalière et le reste par le Conseil Général et l'URML-idf

Il y a cinq postes de financement :

• Les prestations dérogatoires, comme dans tout réseau expérimental : vacations de diététiciennes en ville nomenclatures expérimentales comme une consultation d'éducation non prescriptive par les endocrinologues libéraux cotée 2 C et des consultations éducatives de groupe en médecine de ville rémunérées 5 C. Il y a également une indemnité pour la tenue du dossier médical partagé. Jusqu'à maintenant l'acte médical est une relation duale, et l'éducation de groupe ne peut se faire qu'à l'hôpital. Dans le cadre du réseau elle pourra se faire en ville et un médecin du réseau pourra réunir 5 à 10 patients pour éduquer ses patients sur l'auto-surveillance, la diététique, la prise en charge du diabète… Le financement de ces prestations dérogatoires est prévu directement sur le " compte risque " de l'Assurance Maladie

• Le fonctionnement : salaires du médecin coordinateur, de la secrétaire, de l'infirmière coordinatrice en milieu hospitalier. Ceci est financé par le FAQS (Fonds d'Action pour la Qualité des Soins en médecine de ville). Nous avons aussi demandé un emploi jeune au Conseil Général pour la maintenance du système d'information.

• Le système d'information, qui a des objectifs de circulation de l’information, de coordination et d'évaluation. Physiquement il repose sur un intranet, avec un dossier médical partagé en ville (45 rubriques), et une partie hospitalière beaucoup plus complète. Les deux parties sont connectées et accessibles. Le système d'information est financé par l'industrie pharmaceutique.

• La formation : nos partenaires sont l'industrie pharmaceutique et les associations de Formation Médicale Continue qui ont acquis une grande compétence dans ce domaine .

• L'évaluation. Elle est obligatoire, nous avons une évaluation interne basée sur l’audit de pratique et évaluateur externe qui est l'ORS (Observatoire Régional de Santé). Le coût de l'évaluation est d'environ 450 000 francs sur 3 ans. Elle est financée par le FAQS et l'URML Ile de France.

Le coût global moyen du réseau est de 1,45 MF par an pendant trois ans, pour 2100 patients et 210 médecins généralistes, soit un coût moyen de 690 F par patient, évaluation comprise. Ce n'est pas très cher, volontairement, car nous avons voulu que les prestations du réseau soient modélisables, donc qu'il soit possible de les recréer ailleurs si elles sont efficaces du point de vue médical et du point de vue des coûts. Les réalisations d’un réseau très cher ne seront jamais transposables.

Les médecins participant au réseau sont-ils rémunérés ?

Nous avons prévu une rémunération directe pour la tenue du dossier médical, qui est d'environ 50F par patient et par an. C'est volontairement symbolique. De plus les médecins seront indemnisés pour la plupart des formations du réseau, et ils seront rémunérés par les nomenclatures dérogatoires.

Quelles ont été les étapes nécessaires pour obtenir les financements publics ?

Ca a été relativement simple au départ (en 1995) car le réseau s'est monté avec l'assentiment des Caisses d'Assurance Maladie locales. Mais nous nous sommes aperçus ultérieurement que les Caisses ne pouvaient pas financer autre chose que les prestations dérogatoires sur le compte risque. Pour le fonctionnement du réseau lui-même et l'évaluation, seul le FAQS le permet, or il a été créé seulement en 1999.

Obtenir l'agrément de la Commission Soubie était il y a 3 ou 4 ans la seule façon d'obtenir des prestations dérogatoires pour un réseau. Cela a donc été notre souci principal, et une véritable course d'obstacle. En tous cas l'agrément Soubie impose des objectifs de qualité, et c'est par la suite un label extraordinaire pour obtenir d'autres financements, par exemple de l'industrie pharmaceutique.

Quel a été la motivation initiale de la création de ce réseau ville hôpital ?

Il ne s’agit pas d’un réseau ville hôpital mais d’un réseau " ambulatoire " centré autour des patients.

Le contexte a été la déclaration de St Vincent, qui nous a fait penser qu'il était possible d'améliorer la prise en charge des patients non seulement par les progrès de la science mais également par une meilleure organisation des soins. Le point névralgique nous a paru être la coopération entre médecins généralistes et diabétologues.

Le réseau a été initié par un petit groupe de généralistes et de diabétologues qui ont voulu améliorer leur coopération. Nous avons commencé par des réunions, nous avons réfléchi à ce qu'il était possible de faire ensemble pour les diabétiques de type II, et nous avons créé un référentiel. Nous avons ensuite fait un audit sur la pratique des généralistes de l'Essonne, qui nous a montré un certain nombre d'écarts par rapport au référentiel. Nous avons constaté par exemple que dans 45% des cas où le médecin pensait que le diabète n’était pas équilibré, aucune intervention particulière n’avait été tentée depuis un an pour y remédier. Il y a donc une latence énorme entre la constatation du déséquilibre et les mesures prises pour y remédier. Nous avons proposé des mesures de correction et fait un deuxième audit qui a montré que les gens étaient mieux suivis et mieux équilibrés.

La démarche était une démarche collective, mais elle avait des limites imposées par les structures actuelles du système de santé, qui ne permettent pas facilement de suivre les patients atteints de maladies chroniques. Pour cela il nous fallait des moyens nouveaux pour la coordination des soins, pour l'éducation des diabétiques en ville, pour la diététique. C'est pour cela que nous avons eu l'idée du réseau. Au total l'ensemble de la démarche a pris cinq ans (la première réunion pour le référentiel était en juin 94 à Corbeil).

C'est seulement par la suite que nous avons envisagé un système d'information pour le réseau, qui nous a d'ailleurs obligés à repenser complètement l'organisation, avec une autre dynamique, notamment pour la coordination et l'évaluation. L'informatique apporte des potentialités que nous n'avions pas prévues au départ. Le dossier médical partagé informatisé nous a obligés à définir très précisément le contenu du dossier, c'est une démarche très structurante. Ensuite l'informatique facilite la gestion des inclusions des médecins et des patients dans le réseau, la coordination des soins et la circulation de l'information, notamment de l'hôpital à la ville. Trop souvent la communication des informations au généraliste après l'hospitalisation d'un patient prend plusieurs jours, voire plusieurs semaines de telles sortes que les informations sont inutilisables et périmées (bilans biologiques, conseils thérapeutiques…). L'informatique du réseau permettra au généraliste de prendre immédiatement connaissance des résultats et des propositions thérapeutiques. Elle permettra de diminuer les temps de latence entre la découverte d'un déséquilibre du diabète et les mesures à prendre, ce qui est en accord avec les recommandations actuelles de pratique clinique.

Suite et fin (2/2)

16 février 2000