Ingénierie santé et rôle des assurances complémentaires

Hervé Nabarette

26 février 2003
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Quelle place pour les assurances complémentaires ?

Comme on le voit, les complémentaires ont développé des manières de faire nouvelles sur ces postes de remboursement où elles ont le premier rôle : fabrication de référentiels, partenariat avec les professionnels de santé, exigence de qualité, pas de présupposition systématique sur les résultats financiers ex post… Pour cela, elles ont souvent dû pallier les effets de leur émiettement et s'unir pour partager leurs moyens.

Les réformes qui doivent être présentées à l'automne ont des objectifs financiers (décharger l'assurance maladie d'une partie de ses dépenses) et de rationalisation du système. Certains scénarios sur le rôle imparti aux assurances complémentaires sont difficilement souhaitables ou réalisables. Une réduction homothétique du rôle de l'assurance maladie dans les différents secteurs de remboursement serait le pire des scénarios : accroissement des inégalités, absence de changement dans les modes de gestion des risques. Le scénario d'ouverture à la concurrence ne semble toujours pas d'actualité. Difficile politiquement, il ne résout pas tous les maux du système (hypertrophie de l'hôpital…), fait peser un risque de déstabilisation du système (complexité de l'organisation à mettre en place), et ne garantit pas une maîtrise des coûts à long terme (phénomènes de concentration, marges des opérateurs…).

Confier l'intégralité du risque dentaire et optique aux complémentaires pourrait présenter certains avantages. Il est intéressant que les opérateurs se spécialisent, afin d'évoluer vers une gestion plus efficace du risque, plutôt que vers la gestion de plus de risques. Il semble ne pas y avoir de raison de maintenir une présence de la sécurité sociale sur tout le spectre des dépenses. Accorder un rôle global aux complémentaires en matière de dentaire et d'optique reviendrait à aller dans le sens de la " décentralisation " du système. Les professionnels du dentaire et de l'optique discuteraient avec des interlocuteurs moins nombreux, plus responsabilisés et plus experts.

Ce schéma, envisageable à court terme, permettrait de renforcer l'expertise des complémentaires et d'envisager si besoin de nouvelles réformes à moyen terme. Comme cela est rappelé dans le Panorama de l'assurance santé 2003 (Jalma), le scénario de mise en concurrence au premier euro se heurte aujourd'hui au manque de maturité des candidats. Dans le même ordre d'idées, une évolution envisageable consisterait à accorder aussi la gestion des indemnités journalières aux complémentaires. Les indemnités versées aux salariés en arrêt de travail augmentent de près de 10 % par an. Or les institutions de prévoyance gérées par les partenaires sociaux et qui ont en charge les risques d'incapacité et d'invalidité de conventions collectives entières gèrent assez bien les indemnités journalières. De façon plus générale, on sait que les partenaires sociaux, lorsqu'ils sont placés face à leur responsabilité, peuvent faire preuve de rigueur. La gestion de l'UNEDIC est souvent citée en exemple.

La différence avec la sécurité sociale, elle aussi gérée par les partenaires sociaux, tient dans la responsabilité assumée par l'opérateur. Aujourd'hui, pour une grande partie des dépenses de santé, il existe une dissociation entre la responsabilité dans la définition des dépenses et leur gestion quotidienne. Des experts remarquent que les caisses ont laissé filé les dépenses sur les médicaments et les indemnités journalières, pour lesquelles elles ne sont que gestionnaires, mais qu'elles ont été en revanche rigoureuses sur les honoraires des médecins de ville qu'elles négocient. L'enjeu de la réforme est aussi de clarifier les rôles pour responsabiliser les acteurs.

La délégation des risques à des organismes autres que la Sécurité sociale doit s'accompagner des transferts financiers adéquats. Par ailleurs, ces risques doivent être soigneusement définis, afin de ne pas séparer des risques qui sont en réalité liés (cf le "petit risque" qui entraîne le "gros risque").

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