E-santé et réorganisation du système de santé,
un débat encore pauvre.

"Restructuration de l'offre de soins : réseaux et impact de l'e-santé" le thème de la conférence inaugurale du Medec était alléchant, et la présence de Bernard Kouchner en guest-star n'y était pas pour rien. Las ! Pour la ènième fois les débats ont porté sur les réseaux de soins, leur bilan et leur cadre institutionnel, et l'aspect e-santé est passé aux oubliettes. Son évocation elliptique reflète la méconnaissance de cette dimension par les acteurs institutionnels.

Puisque c'était le titre donné au débat, il fallait bien en parler. Tour à tour les intervenants ont donc pris la parole. Le président du Haut Comité de Santé Publique, Denis Brodin, a suggéré (idée la plus intéressante évoquée) que les NTIC et l'Internet en particulier pourraient établir un lien entre les réseaux hyper spécialisés, centrés sur des sites hospitaliers, et les réseaux " de santé " de proximité (dont Didier Ménard, président de la CNR (lire notre interview) a rappelé la réalité de terrain). La technologie pourrait rendre disponible l'information et l'expertise technique, en faisant disparaître l'unité de lieu physique. Michel Villac (lire notre interview) a quant à lui rappelé l'intérêt que porte le ministère au développement des architectures communicantes en santé.
Pascal Penaud, Inspecteur général des Affaires Sociales, par delà le sujet des réseaux, a amené les échanges sur le terrain encore vierge de l'économie des sites santé. Quelle est réellement la demande, quelles sont les attentes de l'usager ? Et, si la demande est solvable, qui paiera les services e-santé ? Le patient lui-même, l'assurance maladie, l'assurance complémentaire ? La question était ouverte, mais aucun élément de réponse n'a été apporté.

La e-santé a vite cédé la place dans les discours aux réseaux et ses thèmes récurrents : qu'est-ce qu'un réseau, quel est le cadre institutionnel des réseaux de soins, comment vont-ils évoluer ?
Meneur du débat, Gilles Johanet a ouvert le feu en fustigeant l'amendement Evin sur les réseaux expérimentaux et le projet de décret sur la régionalisation des agréments de réseaux. Question de fond : " Allons-nous promouvoir les réseaux avec le maintien du laisser-faire dans le reste du paysage de santé français ? ". Face à la multiplication des réseaux, il a regretté le manque d'évolution du secteur hospitalier : " les réseaux ont été créés pour alléger l'hôpital, sans qu'une restructuration de celui-ci soit engagée ". Et quid du problème de la labellisation et/ou de la certification de ces projets au regard du choix du patient ?
Gilles Johanet a fustigé le manque de concertation dans la décision de régionaliser les procédures d'agrément des réseaux, prise en l'absence de réflexion et d'état des lieux sur les 3 ans d'expérimentation passés. La réflexion aurait pu porter sur la prise en charge globale versus la prise en charge par pathologie, et plus largement, sur les seuils autorisant à passer de l'expérimentation à la dérogation et le risque d'inflation découlant de cette généralisation.
Le projet de décret, dont il a soulevé les contradictions et les questions en suspens, ne trouve donc pas grâce à ses yeux : quelle sera l'articulation entre la procédure d'agrément régionale (reposant normalement sur le risque) et le FAQSV ? Comment s'effectuera le partage entre les décisions nationales et régionales ?
Plus proche des aspects de terrain, Maître Laurent Houdart, spécialiste de la question des réseaux, a souligné les problématiques juridiques qui se posent encore : la limite non encore déterminée de l'expérimentation à la généralisation, l'exercice en commun de professionnels de santé aux statuts différents, le problème de la responsabilité du professionnel au sein du réseau et enfin celui de la rémunération de l'activité en réseau. Enfin il a ainsi mis en exergue l'insuffisance actuelle, face à ces questions, de la structure juridique des réseaux de soins ou de santé, quasiment tous appuyés par une association loi 1901.
Rien de vraiment neuf lors de ce débat. Retenons néanmoins qu'il a eu le mérite de reposer des questions toujours sans réponse et pourtant essentielles pour l'efficacité et la pérennité des réseaux de soins, alors qu'ils se multiplient et que les principes d'expérimentation vont être prolongés. Une conclusion de fait que n'a pas vraiment démentie Bernard Kouchner dans son discours conclusif, pour lequel il a réservé deux annonces dans le calendrier législatif : d'une part un projet de loi sur l'information et l'information électronique en particulier, et d'autre part, un projet de légalisation des réseaux dans la future loi de modernisation du système de santé.

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