Codage des actes :
les évolutions attendues

Laurent ALEXANDRE, Christine BOUCHET

20 mai 2000

Une nouvelle nomenclature, la CCAPS (Classification Commune des Actes des Professionnels de Santé) est en cours d'élaboration. Elle remplacera à terme le CdAM (Catalogue des Actes Médicaux) utilisé à l'hôpital dans le cadre du PMSI, et la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) utilisée en médecine libérale.

Une nomenclature des actes commune pour l'hôpital et le libéral

Cette nomenclature a pour objectif d'être cohérente et exhaustive, évolutive, et de permettre à la fois une description fine de l'activité médicale et des analyses synthétiques. Il était par exemple difficile en utilisant le CdAM de dénombrer "tous les actes chirurgicaux sur la prostate" au niveau d'un établissement ou d'une région. Ce genre de requête était impossible à réaliser automatiquement, et nécessitait la détermination manuelle d'une liste exhaustive de codes d'actes, avec de gros risques d'erreurs et un manque de reproductibilité. La CCAPS, multiaxiale, devrait faciliter notablement ce genre de requête, et permettre de quantifier l'activité médicale par spécialité au niveau d'un établissement ou d'une région.

La nouvelle nomenclature est à présent techniquement prête. Une méthodologie rigoureuse a été utilisée pour la détermination des libellés des actes, en tenant compte des travaux européens comme ceux du CEN (Comité Européen de Normalisation) ou du projet Galen. Les experts ont réalisé une analyse sémantique du libellé, et utilisé un vocabulaire contrôlé pour la valorisation des axes.

Concernant la partie médicale de la classification (CCAM, Classification Commune des Actes Médicaux), 4 axes pourront être instanciés pour chaque acte décrit :

• ACTION (verbe désignant le geste effectué)
• TOPOGRAPHIE
• TECHNIQUE
• VOIE D'ABORD

Des modificateurs pourront être utilisés, comme la notion d'urgence ou le terrain susceptible d'alourdir le geste (diabète, obésite…).

Les actes seront décrits de façon globale (ainsi, lors de la réalisation d'une gastrectomie, la laparotomie ne sera pas codée, elle sera incluse dans le code de gastrectomie). Les gestes élémentaires (incision…) ne sont donc pas décrits.

Les codes seront alphanumériques à 7 caractères, 4 lettres et 3 chiffres. Les deux premières lettres désigneront la topographie, la troisième lettre l'action et la quatrième la voie d'abord ou la technique.

Au total, 68 000 libellés regroupés en 17 chapitres ont été déterminés. L'étape suivante a été la validation et la consolidation des libellés, incluant une vérification par les experts (Pernns, Galen), des tests sur site permettant de contrôler l'exhaustivité et de repérer les actes émergents, et une validation par les sociétés savantes.

Une échelle de valorisation relative (en points) a ensuite été déterminée par des groupes d'experts de chaque spécialité. Un acte est valorisé en fonction

• du travail du médecin, incluant non seulement le temps mais aussi le stress et la complexité technique
• du coût pratique, ou de ce qui pouvait en être connu d'après les comptabilités analytiques des établissements ou des études spécifiques.

La CCAM est à présent opérationnelle, et pourrait théoriquement être utilisée à l’hôpital dès janvier 2001. Un groupe de travail de la CNAM travaille actuellement à la valorisation des actes en francs, particulièrement difficile du fait de la double utilisation qui devrait être faite du codage:

• utilisation hospitalière pour le PMSI et la comptabilité analytique des établissements
• tarification de l'activité médicale libérale.

Quel impact aura cette nouvelle nomenclature dans le système de santé ?

Les changements attendus à l'hôpital sont relativement modérés, puisqu'il s'agira du passage d'une classification à une autre. Une telle évolution demande cependant un effort de formation non négligeable et une mise à jour cohérente de tous les applicatifs.

En médecine libérale en revanche, il s'agira de remplacer une cotation (NGAP) par un codage, permettant pour la première fois de quantifier l'activité médicale. C'est un enjeu majeur, et un prérequis nécessaire pour l'évaluation de la qualité des soins et l'optimisation des dépenses de santé. Mais c'est également une contrainte supplémentaire pour les médecins, qui sont conscients des enjeux mais dont la charge de travail ne peut pas être alourdie indéfiniment.

Le codage des diagnostics est également à l'ordre du jour mais ce chantier est encore loin d'être abouti. Le choix de la nomenclature n'est pas encore fait. Les batailles d'experts se poursuivent entre les partisans de la CIM10, déjà utilisée à l'hôpital mais très détaillée et souvent mal adaptée à l'exercice libéral, et ceux des autres classifications utilisées en médecine générale comme la CISP (Classification Internationale des soins de Santé Primaires) ou le dictionnaire de la SFMG, peu adaptées à l'utilisation par les spécialistes.

La mise en place du codage en médecine libérale sera représentera donc un bouleversement dans la pratique médicale, et elle ne se fera sans doute pas facilement. Ce n'est toutefois que la première étape dans le cadre d'une démarche visant à analyser les pratiques et la qualité de soins.

Conclusion

Il faut donc espérer que cette mise en place du codage en médecine libérale se fera de façon rationnelle, et que les médecins libéraux pourront y trouver des avantages, notamment la possibilité de connaître leur propre activité et de se comparer à leurs confrères. Une totale transparence des analyses faites par les pouvoirs publics et les caisses est donc souhaitable. Le message devra passer en douceur et non dans la contrainte, et s'accompagner d'efforts de formation et d'information importants.

Pour en savoir plus :

Le site du PERNNS (Pôle d'Expertise et de Référence National des Nomenclatures de Santé)

Le projet Galen, quelques références bibliographiques :

• Trombert-Paviot B, Rodrigues JM, Rogers JE, Baud R, van der Haring E, Rassinoux AM, Abrial V, Clavel L, Idir H.
  Galen: a third generation terminology tool to support a multipurpose national coding system for surgical procedures.
  Stud Health Technol Inform. 1999;68:901-5.

• Rodrigues JM, Trombert-Paviot B, Baud R, Wagner J, Meusnier-Carriot F.
  Galen-In-Use: using artificial intelligence terminology tools to improve the linguistic coherence of a national coding system for surgical procedures.
  Medinfo. 1998;9 Pt 1:623-7.

• Wagner JC, Rogers JE, Baud RH, Scherrer JR.
  Natural language generation of surgical procedures.
  Medinfo. 1998;9 Pt 1:591-5.

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