"Quel avenir pour le système conventionnel
entre les médecins libéraux
et les caisses d’assurance maladie ?"

Séminaire du Groupe de recherches sur l'assurance maladie Urcam de Bourgogne

15 juin 1999
Suite (2/5)

1^ère hypothèse :

Les caisses d'assurance maladie sont mises en concurrence sur leur fonction de financeur ou sur la fonction d'acheteur de soins. Quel est l'avenir pour le système conventionnel ?

La mise en concurrence sur la fonction de financeur est écartée d'emblée pour plusieurs raisons.

Tout d’abord, la crise observée ne touche pas le financeur, c’est-à-dire la Sécurité Sociale mais le système de santé lui-même. Le système est à la fois inefficace, inéquitable et pris en défaut sur le critère de qualité des soins. Avec l’introduction d’une mise en concurrence entre financeurs, le marché devient garant de l’efficacité du système. Or il s’agit de réguler le système de santé tout en restant fidèle au principe fondateur de solidarité, confirmé récemment avec la CMU. Une mise en concurrence des financeurs implique une réforme du mode de financement (des cotisations sociales aux primes individuelles) qui serait en contradiction avec ce principe. De plus, cette concurrence risque d’entraîner des pertes trop importantes en terme d’équité : on risque en effet d’observer une sélection des risques, l’Etat devra alors intervenir afin de pallier les défaillances du système et prendre en charge les hauts risques (pathologies chroniques, SIDA…) et les plus pauvres.

Ce rejet de la mise en concurrence des financeurs est à nuancer dans la mesure où cette concurrence existe déjà pour certains régimes (AMPI) qui mandatent des opérateurs privés pour gérer le risque.

La mise en concurrence sur la fonction d'acheteur de soins a fait l'objet de nombreuses remarques.

Les trois objectifs que semble devoir atteindre notre système de santé sont :

La question de la qualité pose celle du contenu du panier de biens et services qui doit satisfaire aux objectifs de qualité fixés au niveau national.

La question de l'équité renvoie notamment à celle du choix à effectuer par le patient et les capacités requises par le patient pour effectuer ce choix de la façon la plus éclairée possible. Une réponse peut être apportée par le financeur disposant de moyens d'investigation et un pouvoir de négociation plus important qu'il pourrait mettre au service de ses assurés.

Afin d'atteindre l'objectif de maîtrise des dépenses la question se pose de savoir quels acheteurs mis en concurrence peuvent participer à la réalisation de cet objectif.

Une première hypothèse est celle des professionnels de santé ou de groupements de professionnels de santé en regard de l'expérience des "médecins généralistes gestionnaires de budget en Grande-Bretagne" (G.P Fund Holder).

Cette solution ne paraît pas satisfaisante pour la France dans la mesure où les contextes nationaux sont très différents notamment concernant la démographie médicale.

Une seconde hypothèse est de mettre en concurrence différents financeurs sur la fonction d'acheteurs.

La position de l'assurance maladie dans ce contexte aurait pour conséquence de revoir ses rapports avec les professionnels de santé. L'assurance maladie se devrait de contracter avec les professionnels de santé volontaires (plus de conventions collectives) sur la base d'un cahier des charges promouvant le système du médecin référent. Pour les autres professionnels, l'assurance maladie se porterait acquéreur de soins à partir d'appel d'offres.

Dans ce schéma, le payeur devient un acheteur avisé. Deux questions restent en suspens : l'achat des soins hospitaliers et son corollaire, la réforme de la tarification à la pathologie.

La question fondamentale non résolue est celle de la plus-value qu'apporterait la concurrence sur la fonction d'acheteur. Ainsi, pourquoi l'assurance maladie ne pourrait-elle pas assurer pleinement une fonction d'acheteur de soins sans être mise en concurrence sur cette fonction ?

Suite et fin (3/5)

15 juin 1999

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