Le nouveau NHS
Un an après la fin du quasi marché

1er avril 1999
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Le livre blanc

Le parti travailliste a accédé au pouvoir avec le slogan de New Labour et a adapté l’expression pour nommer son livre blanc sur la santé  "The New NHS" (1). La "troisième voie" de Tony Blair, compromis entre le libéralisme pur et le socialisme traditionnel, constitue le fil conducteur du livre blanc. Le NHS rejette certains des effets pervers émanant du quasi marché mais tourne le dos également au système hyper centralisé, hiérarchisé, et plutôt statique des années 60 et 70. Concrètement, les NHS trusts, qui offrent les soins hospitaliers et ambulatoires dans le secteur public britannique, ne pourront plus, par exemple, faire valoir la confidentialité d’informations financières les concernant ; ils ne seront plus astreints à des cycles de planification extrêmement courts pour rester en phase avec les négociations annuelles de contrats avec les acheteurs de soins. En revanche, ils jouiront toujours d’une assez grande latitude dans la gestion de leurs ressources humaines et financières.

Les grands concepts du livre blanc et des nombreux textes qui ont été disséminés depuis sa publication comprennent l’émergence d’un groupe clé d’acteurs de la santé, les groupes de soins primaires (en anglais, Primary Care Groups ou PCGs), l’introduction dans le NHS du concept de contrôle clinique (en anglais, clinical governance) et de nombreuses autres initiatives.

Les groupes de soins   primaires (Primary Care Groups ou PCGs)

Les PCGs représentent des groupements de cabinets de médecins généralistes (en anglais, general practitioner ou GP) et le personnel qui y est rattaché (essentiellement infirmier), desservant une population moyenne de 100 000 habitants. D’ici deux à trois ans, les PCG devront gérer les budgets pour l’achat de soins ambulatoires, mais également aigus. En d’autres termes, tous les soins offerts par les organismes du NHS seront achetés par les PCG.
Les médecins généralistes ont l'obligation d'appartenir à un PCG. Ceci constitue un renversement de situation par rapport aux différentes variantes du système de fundholding (gestion par les médecins généralistes d’une part plus ou moins importante de leurs ressources propres selon les variantes en place ). Les généralistes et le personnel infirmier d’un PCG siègeront à son conseil d’administration.
Quand les PCGs auront atteint un certain stade de développement et qu’ils gèreront des budgets réels (et non fictifs comme dans la phase de transition prévue), ils deviendront des Primary Care Trusts  (trusts de soins primaires). Ils pourront alors fusionner avec des trusts proposant des services ambulatoires (Community NHS Trusts  qui existent actuellement à côté des Hospital NHS Trusts   qui n’offrent que des soins aigus) ou bien fusionner avec certains éléments de ces trusts. Les services offerts aux malades ou handicapés mentaux resteront sous la tutelle de trusts spécialisés qui travaillent à la fois au sein et en dehors du secteur hospitalier.
Les Health Authorities (organismes qui étaient devenus acheteurs de soins avec l’introduction du quasi-marché) deviendront de moins en moins nombreux au fur et à mesure du développement des PCG. Leur rôle deviendra essentiellement un rôle de conseil.

Le contrôle clinique (clinical governance)

Le contrôle et l’assurance qualité, le prévention et la gestion du risque dans le NHS sont rassemblés dans un cadre conceptuel baptisé "contrôle clinique" (clinical governance), expression utilisée officiellement pour la première fois dans le livre blanc. Le contrôle clinique est "un système par lequel les organismes du NHS sont responsables de la constante amélioration de la qualité de leurs services et de la maintenance d’un niveau élevé de soins par la création d'un environnement dans lequel l’excellence clinique peut s’épanouir." (2)
Le contrôle clinique devra faire partie intégrante du travail des trusts et PCG. Les éléments importants de ce système pourraient comprendre par exemple la formation continue des professionnels de la santé, un suivi d’évaluation de compétence du personnel, accompagné de mécanismes de redressement en cas de défaillance, ainsi que les outils plus traditionnels tels que l’évaluation des risques, l’audit clinique et les autres activités liées à ces domaines.

Les autres changements

Le gouvernement est également en train de mettre en place de nouvelles institutions et des systèmes nouveaux pour faciliter la mise en œuvre sur un plan local de la stratégie nationale dans les domaines de contrôle clinique, mais également dans le domaine critique de l’informatique et de la gestion des données, et dans la promotion de la santé. Des initiatives interministérielles se développent : le Department of Health (équivalent du Secrétariat d’Etat chargé de la santé) collabore étroitement avec le Department of Social Services (en Angleterre, les affaires sociales et la santé dépendent de deux administrations différentes), et les organismes du NHS auront l’obligation légale de coopérer avec différents acteurs sociaux. Les actions pour promouvoir la santé traversent également les frontières des cabinets ministériels avec des initiatives telles que "des écoles en bonne santé" (healthy schools), les projets pilotes de zones d’action prioritaire en santé (Health Action Zones) et une certaine coordination dans les politiques de logement, d’emploi, d’éducation et de santé.

Avec le dernier budget, des ressources financières ont été consacrées à la réduction des listes d’attente pour des soins hospitalier non urgents ; elles ont également servi à tenter de prévenir une nouvelle "crise hivernale", période à laquelle les hôpitaux ont manqué de lits ces dernières années.

Les mesures évoquées ci-dessus concernent l’Angleterre. Des mesures très semblables sont en passe d’être introduites dans les systèmes de santé écossais, gallois et nord irlandais, qui sont respectivement placés sous l’égide du Scottish Office, du Welsh Office et du Northern Ireland Social Services Board.

(1) Le nouveau NHS - NHS : National Health Service
(2) A first class service: Quality in the New NHS – Publié par le Department of Health, Londres.

Suite et fin (2/2)

1er avril 1999

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