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Jean de KERVASDOUE
La santé intouchable

LE SYSTÈME DE SANTÉ

( Chapitre 2 )

La politique de santé n'a jamais été en France un thème de campagne électorale, on pourrait même dire qu'à quelques exceptions notables, ce thème n'a jamais vraiment donné lieu à des débats politiques.

Au risque d'être cruel on pourrait rappeler que dans les 110 propositions du candidat Mitterrand en 1981, il était évoqué la suppression de l'ordre des médecins, celle du secteur privé à l'hôpital public et la création des centres de santé. L'ordre des médecins et le secteur privé existent toujours. Beaucoup de centres de santé ont disparu après quelques brèves expériences interrompues sans qu'ils aient eu le temps de démontrer leur éventuelle contribution à l'organisation des soins. Il faudrait d'ailleurs souligner que ces trois thèmes résultaient plus d'une analyse symbolique que structurelle des problèmes de santé.

Parler de santé, c'est parler de la vie et donc de la mort, c'est évoquer des questions difficiles que soulève aujourd'hui la science médicale notamment parce qu'elle accroit le champ du possible de l'intervention humaine : les procréations médicalement assistées, le Génie génétique, les transplantations d'organes et de tissus, l'accompagnement des mourants. C'est analyser les conséquences de l'utilisation des médicaments, des substances biologiques, des appareils de plus en plus nombreux de plus en plus complexes, de plus en plus cher, de plus en plus efficaces et parfois de plus en plus dangereux ; c'est prendre en compte des habitudes alimentaires, des comportements sexuels, des attitudes face aux risques individuels : pratique du sport, conduite de véhicules à moteur,.... C'est traiter la question de la consommation de toxiques (alcool, tabac et autres drogues licites ou non)... c'est réfléchir aux inégalités d'espérance de vie, de consommation de soins ; c'est analyser un secteur d'importance économique considérable en terme financier (10% du PIB), en terme d'emplois (plus de 1,2 millions de personnes) réparties sur l'ensemble du territoire et jouant un rôle sensible sur l'aménagement de l'espace comme le récent débat sur l'éventuelle fermeture de lits hospitaliers l'a montré et enfin réfléchir, en terme stratégique notamment pour l'industrie pharmaceutique.

Notre système de santé est donc un révélateur des contradictions de nos sociétés contemporaines où chaque question doit être simultanément examinée sous l'angle scientifique et technique, éthique et économique. Est-ce parce que ces questions sont individuellement et collectivement centrales qu'elles sont refoulées ? Est-ce parce que notre société a évolué et caché la mort devenue apparemment une "option", un accident et non une fatalité que nos hommes politiques sont aussi silencieux ? Ce sont des hypothèses, nous en ferons d'autres pas nécessairement contradictoires d'ailleurs.

Certes, il y eut des exceptions notables.

Certains sujets ont donné lieu à débat au cours de ces vingt dernières années : la légalisation de l'avortement, la lutte contre les accidents de la route, l'épidémie du Sida, les transplantations d'organes, la procréation médicalement assistée, la lutte contre la tabagisme et l'alcoolisme, l'utilisation de méthadone, la sécurité transfusionnelle, etc....

Mais le débat a été réduit parce que l'équation médecine = santé est la seule considérée par la classe politique et les faiseurs d'opinions. Le terme de "médecine" est d'ailleurs pris le plus souvent dans son sens le plus restrictif puisqu'à quelques exceptions notables, l'Assurance Maladie ne rembourse pas les dépenses de prévention et que la charge des handicapés et des personnes âgées est laissée aux familles et aux Départements qui ont la responsabilité du secteur dit "social".

Or, il est faux de prétendre que la médecine curative a, seule, un impact sur les indicateurs de santé. Il est en effet estimé à 15% environ. 85% de l'amélioration de l'espérance de vie est donc expliquée par d'autres facteurs (héritage génétique, mode de vie, organisation sociale). On pourrait prétendre que c'est peu. C'est en fait considérable, l'institut de Médecine de l'Académie des Sciences des Etats-Unis remarquait qu'il était quasiment nul jusqu'en 1930, passer de 0 à 15% en 60 ans est donc une véritable prouesse. Nous connaissons tous des gens qui vivent ou simplement vivent mieux grâce à ces découvertes médicales, mais cette extraordinaire réussite ne doit pas occulter les autres facteurs responsables de l'augmentation moyenne de la durée et de la qualité de vie et le fait que la médecine a un autre rôle que de soigner : celui d'accompagner, de prendre en charge ceux dont la vie se termine

Pendant les trente dernières années, le débat a été essentiellement financier : comment combler le fameux "trou" de la sécurité sociale ? Faut-il augmenter les cotisations des employeurs ou des salariés ? Quel part doit prendre la CSG ? Jusqu'où peut-on augmenter le ticket modérateur ? Faut-il dé-rembourser certains produits ? Qu'attendre de la croissance ? Le régime général doit-il financer seul les chômeurs et les évolutions structurelles des autres régimes ?...

Les dernières années cependant marquent une inflexion sensible dans la politique de santé avec notamment la création d'enveloppes limitatives par branche : cliniques privées, biologistes, infirmières et l'apparition des références médicales opposables (RMO) dont on est surpris de l'efficacité sans pouvoir encore l'interpréter.


QUE PENSER DU SYSTEME DE SANTÉ FRANCAIS ?

Il est cher : avec près de 10% de la Production Intérieure Brute consacrée à la santé, nous sommes au premier rang européen et au troisième rang mondial après les USA et le Canada.

Il est moins social que celui d'autres pays européens : les systèmes obligatoires ne remboursent que 72% des dépenses de santé alors que ce chiffre est en moyenne de 85% en Europe, même si plus de 99% de la population est couverte et les dépenses hospitalières bien remboursées.

La santé des français est bonne :

l'espérance de vie continue à augmenter,
l'espérance de vie sans incapacité à cru de 3 ans de 1981 à 1991,
les françaises avec 81,5 années d'espérance de vie à la naissance se situent au deuxième rang mondial,
la mortalité par maladies cardio-vasculaires est la plus faible au monde.

Mais avec quelques réserves préoccupantes :

il y a une forte sur-mortalité masculine qui place les français au 13ème rang. 52% de cette sur-mortalité est considérée comme évitable.
la mortalité péri-natale est moyenne,
nous sommes au troisième rang mondial pour l'épidémie du Sida....

Il est très inflationniste

Nous avons la plus forte croissance des dépenses de santé au Monde. Cette croissance n'est cependant pas une fatalité. Certains pays comme l'Allemagne ont réussi là où nous avons toujours échoué.

Nous ne rationnons pas les soins

Il existe moins de dix pays au monde dans cette situation.

Nous avons en tant que consommateurs, une très grande liberté dans nos choix de prescripteurs d'hôpitaux ou de cliniques

Il subsiste de très grandes inégalités

des inégalités d'espérance de vie
Ces inégalités sont nombreuses. Les différences d'espérance de vie à la naissance sont de plus de trois ans entre le Midi-Pyrénées et la Picardie. Elles sont cependant beaucoup moins fortes qu'entre classes sociales où, à 35 ans, la différence d'espérance de vie entre un manoeuvre d'une part et un cadre supérieur d'autre part est de 9 ans !.... et cette différence non seulement ne diminue pas depuis 30 ans, mais augmente.

des inégalités de dépenses par habitant et par région
En ajustant selon l'âge et la mortalité différentielle, le ratio dépenses effectives/dépenses potentielles de l'Assurance-Maladie varie de 82,6 dans le Nord-Pas-de-Calais à 119,8 en Corse, 115,6 en Ile-de-France, 115,4 en Midi-Pyrénées. S'il était possible de calculer les coûts de santé et non plus seulement ceux de l'Assurance-Maladie, les variations seraient encore plus fortes.

des inégalités de pratiques considérables quelque soit le critère retenu.
C'est ainsi que JP AULLEN a montré qu'entre deux départements de la même région, le taux d'implantation de pace-maker varie de 35,73 pour 100 000 habitants en Vendée à 83,13 pour 100 000 habitants dans la Sarthe.

Ces variations inexpliquées sont plus la règle que l'exception et il n'est pas rare de constater des variations de pratique entre région dépassant un facteur de 10 c'est ainsi que le taux de malades pris en charge en dialyse péritonéale est de 4 par million d'habitants dans certaines régions, et de 43 dans une autre !

D'autres pays ayant une offre de soins comparable à la nôtre ont des indicateurs de santé proches, voire meilleurs à un coût moindre (7,5% du PIB en moyenne pour les pays européens). On peut donc estimer que pour l'instant, il n'est pas nécessaire d'accroître la part relative des dépenses de santé ce qui ne veut pas dire qu'il faudra la laisser éternellement au niveau actuel.


Pourquoi en sommes-nous arrivés là ?

1. Le prix du laisser-faire : le système de santé français a privilégié la liberté au dépend de l'égalité, de la fraternité et de l'efficacité. Ces libertés sont nombreuses et quasiment uniques au monde.

Liberté du malade de choisir son médecin : il peut être généraliste ou spécialiste, il peut être en ville ou à l'hôpital, du secteur 1 ou du secteur 2 (sans d'ailleurs qu'il sache toujours ce que cela veut dire et quels seront les honoraires demandés ainsi que la part remboursée).

Liberté du malade de choisir son hôpital : il peut être public ou privé, et dans le secteur privé, il peut avoir le choix entre le secteur lucratif et non lucratif.

A l'hôpital public, il pourra par le biais du "secteur privé" et moyennant rémunération, choisir le médecin qui le prendra en charge. Cette liberté des malades est aussi celle des médecins qui peuvent choisir leur lieu et mode d'exercice même si depuis trois ans, l'accès au secteur 2 est fortement contingenté, sinon quasiment fermé.

Les médecins français choisissent d'ailleurs le plus souvent des modes d'exercices multiples.

La liberté des honoraires n'existe cependant que pour les médecins du secteur 2 (27%) et les consultations du secteur privé à l'hôpital public.

La liberté de mode d'exercice est considérable. Rien n'interdit à un médecin d'exercer l'homéopathie, l'acupuncture ou d'autres types de médecine qualifiée selon l'interlocuteur de "douce", de "parallèle" ou de "particulière".

Comme le faisait courageusement remarquer Gilles JOHANET, à l'époque Directeur de la CNAMTS, "si la profession médicale consacrait autant d'énergie à poursuivre le charlatanisme dans ses rangs, qu'à l'extérieur de la profession, la situation serait sensiblement différente" !...

Il est vrai que le fondement scientifique de certaines pratiques médicales ayant en France toutes les reconnaissances "officielles" qui s'imposent est dans certains cas léger (thermalisme) et dans d'autres inexistant.

Il n'y a pas non plus de limites à la prescription jusqu'à l'apparition des toutes récentes "références médicales". Un médecin a le droit de tout prescrire même lorsque l'on se demande comment il peut tout connaître du fait de la croissance exponentielle des connaissances médicales. Certaines ordonnances dépassent la dizaine de prescriptions médicamenteuses.

Les spécialistes comme par exemple les radiologues ont le droit de s'auto-prescrire sans contrôle ce qui est justifié mais surtout sans avoir à apporter de justification de leurs "auto-prescriptions" ce qui n'est pas le cas dans d'autres pays. Les procédures mises en oeuvre aux Etats-Unis depuis des décennies comme l'accréditation des hôpitaux, les habilitations à être "service universitaire", correspondant des facultés de médecine, les comités des tissus contrôlant systématiquement les pièces opératoires, le contrôle des compagnies d'assurances sur certaines pratiques professionnelles, rien de cela n'existe en France.

Les médecins ont une liberté considérable, il faut reconnaître que les consommateurs de santé aussi, tout au moins lorsqu'ils ont le pouvoir de l'exercer, c'est-à-dire qu'ils vivent en zone urbaine (disponibilité physique) et ont une bonne assurance complémentaire (disponibilité financière). Car si la fraternité s'exerce par le biais des cotisations sociales, la baisse de remboursement progressif des dépenses de santé pénalise les catégories les plus défavorisées. C'est ainsi que le nombre de visites chez le dentiste est passé de 1,4 habitant et par an en 1980 à 1,2 en 1990.

2. Une densité médicale forte

La multiplication par trois du nombre de médecins en exercice depuis la fin des années 60 : 278 médecins/10 000 habitants n'a fait qu'exacerber la concurrence à l'intérieur de la profession. La croissance non contrôlée du nombre de spécialistes qui représente aujourd'hui à peine moins de la moitié du nombre de médecins de ville, rend d'ailleurs quasiment impossible toute solution permettant à ces généralistes de jouer un rôle analogue à ceux qu'ils jouent dans d'autres pays à savoir celui de conseil, de "gatekeeper", de leurs patients dans le système de santé : rien ne l'interdit certes mais rien ne l'organise.

Il faut en outre signaler que si le numerus clausus est aujourd'hui à un niveau au dessous duquel il serait déraisonnable de descendre, il n'y a pas d'objectifs par spécialité contribuant à d'importants déséquilibres dans un avenir proche . Cette non-régulation est une des "victoires" des internes et chefs de cliniques après leur grève de 1983.

3. Une différence excessive de revenus entre généralistes et spécialistes. Elle est de l'ordre du tiers.

4. Un paiement à l'acte des généralistes qui est une exception en Europe où la règle est le paiement par capitation à un niveau d'ailleurs supérieur au niveau français, mais n'induisant pas la sur-prescription et des visites répétées seule manière d'augmenter en France leur revenu.

5. Un dispositif institutionnel inadapté

l'arbitrage entre cotisations sociales et dépenses de santé intéresse trop peu d'acteurs (Le Premier Ministre, quelques Ministres, quelques Hauts Fonctionnaires) ;

les relations entre l'Etat et l'Assurance maladie sont ambiguës et en permanente renégociation ;

l'Assurance maladie n'a pas de légitimité reconnue pour contrôler les dépenses hospitalières alors qu'elle exerce cette responsabilité pour les cliniques privées ;

l'Etat lui même est multiple : Ministère des Affaires Sociales, Ministère de l'Economie et des Finances, Ministère de l'Agriculture, de la Recherche, de l'Enseignement Supérieur,....) .

Excessivement centralisé, mais sans les moyens nécessaires à l'exercice de sa mission, sans mécanismes réels de coordination, et de contrôles sur les agences et comités multiples.

l'Etat est malgré tout omniprésent, y compris dans la gestion interne des hôpitaux, dont il approuve les budgets sans contrôle de performance dont il nomme les Directeurs et les médecins sans réels mécanismes d'évaluation ;

les syndicats médicaux sont trop nombreux sans ressources substantielles et n'ont pas toujours accès aux sources d'informations dont dispose l'Etat, créant de ce fait, un climat où la revendication prend le pas sur le partage et l'éventuelle délégation de responsabilité ;

la position des assureurs complémentaires (Mutuelles, Companies d'assurances) n'est définie que par défaut.

6. Une logique budgétaire qui l'emporte sur une gestion économique et médicale

Ceci est particulièrement vrai de la manière dont a été appliquée la dotation globale hospitalière en se basant quasi exclusivement sur une augmentation annuelle à partir de dotations historiques.

A l'évidence, ceci n'incite ni à la recherche de performance, ni à une exigeante quête de la qualité. Le système donne une rente aux uns et pénalise les autres sans que l'on sache toujours qui classer dans ces catégories.

Mais cela est et sera également vrai de tout système d'enveloppes en biologie, pour les cliniques privées et le reste...

7. Une information statistique et épidémiologique d'une très grande faiblesse qui paralyse toute velléité réformatrice.

Faute d'analyse pertinente et de chiffres validés sur les variations de pratiques médicales sur la connaissance des consommations et des consommateurs, les hommes politiques en sont réduits à prendre des mesures comptables et financières sans la nécessaire légitimité médicale, sans connaître l'effet de ces mesures, sans même parfois pouvoir en préciser les bénéficiaires. L'appareil de connaissance n'a pas pris la mesure de la complexité du système de santé.

8. Un système de gestion inadaptée à l'ampleur et à l'inertie des problèmes à résoudre.

Le Ministre de la santé, est en fait le "patron" de l'entreprise médicale et le responsable de la politique de santé. Outre le fait que ses responsabilités gouvernementales et médiatiques sont très prenantes, que les sujets à traiter sont quasiment infinis, que donc le temps qu'il consacré à la gestion est faible, il reste moins de vingt mois en moyenne à ce poste. Or, il faut trois à quatre ans pour former une infirmière, sept à onze ans pour un médecin, cinq ans au minimum pour construire un hôpital (c'est plus souvent dix, voire vingt ans....).

De son point de vue le calendrier politique l'emporte sur l'exigence de la gestion, les acteurs le savent. Ils ont un talent remarquable pour laisser passer l'orage quand un Ministre essaye d'entreprendre des réformes ils sur-réagissent pour le paralyser au cas où il pourrait passer à l'acte.

A ces raisons, spécifiquement françaises, il faudrait évoquer des causes plus universelles : découvertes nombreuses, vieillissement de la population (0,5% de la croissance annuelle des dépenses de santé), demande croissante en matière de santé, etc....

Ces remarques conduisent donc à poser quelques questions et à esquisser des voies possibles.


QUELLE POLITIQUE DE SANTE ?

1. Le problème n'est-il que financier ?

La définition du thème politique joue bien entendu dans ce domaine comme dans d'autres une partie essentielle et les solutions possibles découlent de la limitation du champ.

Continuant dans la tradition pour ne pas dire l'errance des vingt années passées, le prochain gouvernement pourra limiter sa politique de santé à essayer de résoudre le financement du déficit de la Sécurité Sociale.

Pour cela, les armes sont connues :

- il peut espérer, ce qui est peu probable, que la croissance et la création d'emplois seules, rétabliront l'équilibre des comptes ;

- sinon, il a le choix entre :

  1. augmenter les recettes : par le biais des cotisations et choisir alors la part relative des employeurs et des salariés, - créer une TVA sociale, - augmenter la CSG.
    Le débat est connu. Je renvoie le lecteur aux journaux d'hier, d'il y a trois ans, d'il y a vingt ans. Le discours des acteurs partis politiques, syndicats, patronat est pré-enregistré ; la place nous manque pour les paraphraser.

  2. réduire la part remboursable : par le ticket modérateur, - le forfait hospitalier, - le dé-remboursement de certaines prestations.

Là aussi, les conséquences sont connues : croissance des inégalités mais aussi, et c'est plus rarement souligné, croissance des charges par le biais du financement des assurances complémentaires. On oublie en effet trop souvent que l'assurance complémentaire fait partie intégrante du contrat de travail de beaucoup d'entreprises.

S'il choisit, ce qui est probable, d'augmenter la CSG, il ne pourra pas éviter une question institutionnelle, celle du rôle du parlement. Mais avant d'y venir, il faut souligner que ces voies conduiront ni à maîtriser l'inflation des dépenses de santé, ni à réduire les charges des entreprises, ni à limiter les inégalités et les imperfections actuelles. L'histoire de nos trente dernières années justifie cette affirmation.

2. Quelle structure institutionnelle ?

Peut-on raisonnablement penser que la représentation nationale qu'elle soit de la majorité ou de l'opposition acceptera encore longtemps de voter l'impôt, sans participer à l'évaluation de son affectation ?

La réponse est à l'évidence négative. Si d'ailleurs le gouvernement avait laissé faire le Sénat, cela serait déjà passé dans les faits, mais campagne électorale oblige !

Il est donc probable que le système institutionnel verra rentrer un nouvel acteur de poids et que l'on passera d'un système à deux acteurs : Etat-sécurité sociale, à un système à trois : le parlement votant le budget social et ne se contentant plus d'être poliment informé des objectifs souhaitables que cherche à réaliser le gouvernement.

Celui-ci sera donc contraint de clarifier ses relations avec l'Assurance-Maladie et de mettre en place des mécanismes réels et non plus incantatoires de gestion du système de santé.

La place nous manque pour débattre de deux idées, celle de la création d'un parlement social et celle de la fusion des régimes de sécurité sociale par la création d'un régime unique. La première n'a pas encore de relais politique notable malgré le poids du mouvement mutualiste, quant à la seconde, elle peut se mettre progressivement en place par des systèmes d'accord et de convention inter-régimes sans soulever des guerres de religion. Il peut être envisagé des étapes intermédiaires notamment en coordonnant localement la gestion du risque.

3. La nécessaire déconcentration

Elle a commencé pour la planification hospitalière qui se fait à l'échelon régional. Elle devra cependant se poursuivre afin de :

réduire les inégalités inter-régionales,

arbitrer les importants problèmes de frontières entre l'Assurance-Maladie chargée de financer la santé et les départements financeurs du secteur social. Cette absence de coordination est aujourd'hui lourde de conséquence pour les familles ballottées, selon les interprétations de chacun, d'une institution à l'autre et il n'est pas concevable de prendre en charge le risque "dépendance" sans que ce problème soit réglé. Aujourd'hui, l'intérêt des Départements est d'expliquer que les vieux sont malades et celui de la sécurité sociale est de prétendre que les malades sont vieux !....

Limiter les conséquences néfastes du découpage des champs de la médecine en enveloppes partielles gérées nationalement sans coordination. En effet, ce système pérennise les coupures nombreuses du système de santé entre la ville et l'hôpital, les établissements publics et privés, les généralistes et les spécialistes et empêche la coordination entre professionnels de santé par la création de réseaux.

Les DRASS suffiront-elles à assurer cette coordination ? Faut-il créer une institution ad hoc, comme je le pense, tout en maintenant un financement national ? Doit-on créer une enveloppe financière régionale ?

4. Les hôpitaux

Depuis plus de vingt ans, les Etablissements hospitaliers s'autonomisent progressivement, néanmoins l'Etat est toujours impliqué dans la gestion directe notamment en faisant nommer par le Ministre chaque chef de service, chaque médecin, il définit la structure interne et empêche toute adaptation locale. Contrairement à une opinion répandue, il me paraît nécessaire de donner plus de pouvoirs aux Conseils d'Administration, notamment celui de la nomination des médecins à condition que soit exercé un véritable contrôle de la qualité et des prix du service rendu. Cela passe par un calcul du budget fondé sur la mesure de l'activité (PMSI), par la définition de procédure d'accréditation. L'Etat est aujourd'hui en situation de gestion de fait sans avoir les moyens de contrôle réel, l'institution hospitalière est sans cap et sans boussole. Nous en payons un prix élevé.

D'une logique budgétaire il est urgent de passer à une logique économique et médicale. Ceci peut rapidement se réaliser.

5. La médecine de ville

Nous ne pouvons pas en quelques lignes rendre grâce à la complexité des questions qui se posent depuis, là aussi, plus de vingt ans. Rappelons-les succinctement :

le différentiel de revenu entre généraliste et spécialiste est-il justifié ?

l'accès direct des patients doit-il être limité aux généralistes et à quelques spécialistes (ophtalmologistes-pédiatres-gynécologues, etc....)

Le paiement à l'acte des généralistes doit-il être leur seule forme de rémunération à la capitation pour ceux qui le désireraient comme cela fut fait au Danemark en 1981 ?

Tous les médecins doivent-ils être conventionnés ?

Le secteur 2 à honoraire libre doit-il être maintenu en l'état ?

Comment renforcer les Syndicats médicaux et les Unions Professionnelles ?

Comment faire évoluer les références médicales opposables ?

Comment accompagner la transformation structurelle de certaines spécialités, comme celle des biologistes ?

Quelle réforme de l'ordre des médecins faut-il souhaiter ?

Coment orienter les jeunes médecins vers une spécialité plutôt qu'une autre ?

6. Appréhender la complexité de la pratique de la médecine

Il est d'usage de rappeler que l'on a fait plus de publications au cours de ces dix dernières années que depuis le début de l'histoire de l'humanité. Il est donc naturellement impossible de tout lire, de tout connaître.

Au lieu d'avoir une vue nostalgique et inadaptée du médecin de famille on doit se demander comment l'aider à appréhender cette masse d'information, comment l'aider à faire le point de l'état des connaissances ! La formation continue est une réponse, pas la seule. Il faut approfondir la possibilité de mettre à leur disposition des banques de données et d'image. Il faut favoriser les conférences de consensus et tout autre mécanisme permettant d'évaluer la conformité entre les pratiques et les connaissances disponibles mais souvent difficilement accessibles.

Cela pose également le problème de la gestion du risque : risque professionnel, risque thérapeutique, risque organisationnel et donc des mécanismes d'assurance et de contrôle de la qualité. Une loi cadre dans ce domaine s'impose.

7. Que doit rembourser la Sécurité Sociale ?

un certain nombre de pratiques médicales exercées aujourd'hui n'ont pas de base scientifique validée (mésothérapie, homéopathie, acupuncture). Faut-il les rembourser ?

la médecine permet de réaliser des prouesses qui n'ont pas toujours de liens directs avec la santé:

contrôle de la procréation,
chirurgie esthétique,
médecine du sport,
etc.

Quelles sont celles qui doivent être remboursées, et dans quelles conditions doivent-elles l'être ?

faut-il modifier le principe du ticket modérateur et, à l'instar des Etats-Unis, plafonner les dépassements ?

quel rôle et place pour les assureurs complémentaires ?

8. Les moyens du Ministère de la santé

La dichotomie des sources de financement entre l'Etat responsable, chef d'orchestre et la sécurité sociale payeur a fait que si globalement les moyens sont suffisants, ils sont mal répartis.

Le Ministère de la santé manque cruellement de moyens d'expertise, d'informations, d'analyses et ne peut gérer tous les aspects des problèmes dont il a la charge. L'affaire su sang contaminé l'a tristement montré.

Le rythme de la gestion nécessairement à moyen ou long terme n'est pas celui de la politique. Pour répondre à cette question, on peut suggérer la création d'un poste de Secrétaire Général au Ministère de la Santé, nommé pour cinq ans, dont les missions seraient clairement définies. Un tel poste ne priverait pas le Ministre de ses compétences mais lui permettrait d'être déchargé des tâches quotidiennes, et de toute la mise en oeuvre et du contrôle, dont il ne peut s'occuper.

9. L'industrie pharmaceutique et biomédicale

L'industrie pharmaceutique

C'est une industrie mondiale. La France a la chance de disposer des entreprises de renom. Il faut les conforter. Cela relève plus d'une politique industrielle que de la politique de santé. L'expérience a montré que toute confusion dans ce domaine était néfaste pour l'industrie et ne résolvait en rien les questions de prescriptions, voire de prix des dépenses pharmaceutiques à la charge de la sécurité sociale. Nous avons en France des prix bas et des dépenses élevées. C'est le résultat de cette politique.

L'industrie bio-médicale

Elle relève d'autres mécanismes. Si nous avons des chercheurs, des créateurs d'entreprises, nous manquons de capitaux et de vue à long terme. L'échec de ces dix dernières années et flagrant. Les institutions qui auraient pu jouer un rôle ne l'ont pas fait. Les faillites furent nombreuses et les entreprises se développent au Japon ou en Amérique du Nord. Comment favoriser le capital-risque ? Comment éviter que des institutions financières para-publics se comportent comme le pire des spéculateurs ?

10. Faut-il plafonner la croissance des dépenses de santé ?

La réponse à cette question dépend du terme retenu dans le temps et de la définition du mot "santé".

A moyen ou long terme rien ne permet de justifier que ces dépenses doivent être limitées en valeur absolue ou en pourcentage du PIB.

A court terme cependant elles doivent l'être car c'est la condition nécessaire pour entreprendre des réformes crédibles mais aussi et surtout parce que d'une part des raisons financières nous l'imposent et que d'autre part d'autres pays semblent fournir des soins au moins d'aussi bonne qualité avec des dépenses moindres. Il y aurait donc d'importants gains potentiels de productivité.

Enfin, cette question porte en elle la remise en cause de l'équation évoquée plus haut médecine = santé : si l'on veut améliorer la santé de nos concitoyens, faut-il continuer à investir dans le secteur médical ou améliorer notre espace urbain, nos réseaux de solidarité, nos conditions de vie et de travail ? Quelques recherches canadiennes et britanniques semblent indiquer que ceci ne serait pas moins efficace.

11. Le système de santé français et l'Europe

Les questions de santé ne sont pas incluses dans le Traité de Rome. L'Union Européenne et le Traité de Maestricht n'ont pratiquement rien changé à cette situation sinon dans le domaine de la sécurité et de la santé publique où sont prévues des actions communautaires.

Toutefois, l'Union Européenne aura et a déjà des répercussions importantes sur le système de santé français, ne serait-ce que par les nécessités de la convergence en vue de la monnaie unique et des contraintes qu'elles imposent aux déficits publics, donc aux politiques de protection sociale.

On rappellera par ailleurs la libre circulation des biens, des services et des personnes parmi lesquels les médecins (depuis 1977) bien que le solde migratoire soit faible.

Enfin on rappellera, relevant à la fois des politiques de santé et des politiques industrielles, les procédures d'autorisation de mise sur le marché des médicaments, avec mise en place d'une agence Européenne à Londres en 1994 dont relèvent déjà pour toute l'Union Européenne les autorisations pour les médicaments issus du genie-génétique.

Pour les matériels bio-médiaux, les directives successives pour les matériaux implantables actifs, les autres matériels et les appareils de diagnostic in-vitro. Ces directives s'imposent aux états de l'Union et en ce sens vont conduire l'"homologation" Française à disparaître en faveur d'une organisation différente (organismes notifiés et inter-équivalence des procédures nationales) dès 1998.

Il serait donc vain d'imaginer l'évolution du système de santé français indépendamment de celle de l'Union Européenne.

12. Conclusion

Ces thèmes brièvement évoqués montrent à l'évidence que l'aspect financier, au centre des débats, n'est que le symptôme de problèmes plus généraux. Remettre de l'eau dans une bassine pleine de trous ne permet pas de les colmater. La France ne peut pas laisser indéfiniment ces questions sans réponses au risque d'en payer un prix élevé tant pour la compétitivité de nos entreprises que pour la qualité du service rendu. L'objectif n'est pas de limiter aveuglément les dépenses de santé, mais de s'assurer que l'offre répond à une demande et qu'elle est de qualité.

Outre cet aspect économique, les questions philosophiques et éthiques sont aussi centrales. Elles concernent la conception de la vie et de la mort, la notion du corps et de l'esprit, (à supposer qu'il faille faire cette distinction), mais aussi la philosophie politique dans la mise en oeuvre opérationnelle de l'équité, de la notion de service public, de la conception que l'on a de l'intégration sociale et de la solidarité.

C'est un beau sujet. Espérons que l'on en débatte et que l'on choisisse. Les choix par défaut sont des choix, rarement les meilleurs.

Suite (chapitre 3)


 

 
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