Décembre 2000

Robert LAUNOIS
Economiste de la Santé
Directeur de l'IREME

"Des réseaux ‘Bisou’ se sont mis en place, c’est-à-dire des réseaux confraternels dont la finalité est d’approfondir les collaborations professionnelles."

Propos recueillis par Dominique ETIENNE et Corinne RADAL

21 novembre 2000
Suite et fin (2/2)

Qu’en est-il aujourd’hui du forfait annuel de santé ?

Le montage financier qui constituait le cœur de ma proposition de 1985 est toujours à la base des différentes réflexions qui sont actuellement menées sur l’évolution du système de santé.

Il y a aujourd’hui encore une réflexion sur la création d’un forfait annuel de santé, qui serait le même pour les différentes régions et structures d’assurance publiques et privées, et qui pourrait éventuellement être complété par des contributions directes des régions, des compagnies d’assurances commerciales ou des régimes d’assurance collective pour élargir le panier de consommation. On pourrait également imaginer un système avec des allocations régionales fonction des caractéristiques des ressortissants de ces régions.

De la même manière, quand on va voir dans les années ou dans les mois à venir une réflexion sur la mise en concurrence des régimes de protection obligatoire, on retrouvera là aussi au cœur de la proposition la même structure de bouclage financier : la Sécurité sociale restera en place comme instrument de collecte de fonds, avec lesquels on financera des forfaits annuels de santé, qui seront attribués aux différents organismes mis en concurrence et dont la valeur pourra changer en fonction des caractéristiques des patients pris en charge (âge, sexe, pathologie lourde …).

Aucune proposition concrète de forfait annuel de santé n’a encore vu le jour et je pense que nous devons avoir la volonté d'y parvenir en utilisant nos compétences techniques.

Que pensez-vous de l’évolution des pouvoirs des tutelles (et notamment de l’Etat) sur l’organisation des soins quant à l’amélioration de l’articulation ville-hôpital ? N’est-elle pas justement à contre-courant du discours « réseaux » et « coordination » ?

Les soins de proximité, je crois que c’est important. Il s’agit-là d’organisations qui relève du Code de la Santé Publique. Ce sont des instruments de restructuration hospitalière autour de l’ARH : « vous avez un point ISA un peu haut, mais on ferme les yeux et on vous donne le budget correspondant à condition que vous redéployiez un peu votre activité, que vous fusionniez avec des établissements ayant la même vocation que vous … »

On peut s’interroger sur le partage actuel des responsabilités entre les objectifs délégués sur la médecine de ville vers la CNAM et tout le reste (le médicament, les établissements d’hospitalisation, les réseaux qui sont dans leur dépendance…) qui se retrouve sous la houlette de la Direction des Hôpitaux. Ce pouvoir bicéphale n’est pas sain.
Sur le plan comptable, c’est peut-être efficace car on a des entités plus faciles à gérer au sein des enveloppes définies pour chacun de ces trois grands sous-secteurs, avec une autorité unique responsable de l’enveloppe. Mais cela compromet assez sérieusement les actions de transversalité.

Je ne suis pas pessimiste parce que les ARH ont bien conscience que les réseaux ne peuvent être qu’à cheval entre la ville et l’hôpital. Certaines ARH ont même, sur leur enveloppe régionale, bloqué des sommes pour le financement de réseaux ou d’actions en réseau.

Je pense qu’il y a un risque de perte de puissance pour la CNAM-TS. La CNAM-TS et les autres régimes d’assurance maladie ont quand même des moyens considérables pour structurer le milieu. C’est difficile d’imaginer que le Ministère puisse avoir seulement les idées et pas le financement, et que de l’autre côté on nie à la CNAM le droit d’avoir des idées alors qu’elle a les moyens de les mettre en œuvre.

De plus, si on se dit que les restructurations du système de soins français se feront autour des hôpitaux (publics et privés), alors les réseaux de prise en charge seront mis en place dans la mouvance de ces structures. Comme ces réseaux ne pourront pas être exclusivement hospitaliers mais devront pénétrer dans la médecine de ville, cela veut dire que la médecine de ville se trouvera aspirée d’une manière ou d’une autre dans la mouvance des établissements hospitaliers, alors que depuis un siècle elle s’efforce d’en sortir et de combattre cette influence.

On aurait donc des effets inverses de ceux escomptés à la suite de la mise en place des réseaux. Au lieu de vider les hôpitaux, le dispositif réseau leur permettrait de pérenniser leurs parts de marché.

Vous avez créé votre site Internet (IREME, Institut de Recherche et d'Evaluation Médicale et Economique). Pouvez-vous nous en parler ?

Mon site est conçu comme un portail scientifique. Il est destiné aux médecins, aux pharmaciens, aux laboratoires, aux caisses, aux chercheurs dans les domaines de l’économie de la santé, la qualité de soins et la qualité de vie.
Il a un petit nombre de lecteurs (clairement affiché d’ailleurs), mais je pense qu’il répond véritablement à une des vocations de l’Internet qui est de donner accès à l’information dont on a besoin.
Il est organisé autour de 3 grandes idées :

1. C’est un vecteur de publicité institutionnelle.

Nous y publions tous les travaux que nous avons réalisés, ainsi qu’un certain nombre de présentations faites dans des conférences.

2. C’est un instrument de collecte de l’information.

Nous proposons par exemple un logiciel pédagogique d'initiation à l'analyse coût-efficacité, traitant du cas du cancer colorectal métastatique. Ce logiciel, très détaillé et très pédagogique, devrait permettre de constituer une base des dépenses représentative au niveau national et international.

Nous avons également lancé une étude sur les médicaments génériques, avec un panel de 7500 professionnels de santé (médecins et pharmaciens). Pour cela quatre vecteurs ont été utilisés : e-mail, Internet, fax et enveloppes T. Nous rencontrons une grande participation à cette étude.

Nous proposons par ailleurs un logiciel pédagogique d’initiation à la mesure des préférences des patients (théorie des standard gambles), en collaboration avec un scientifique de San Diego.

3. C’est un portail scientifique.

On a au niveau international un très bon portail scientifique. Les liens sont classés par thèmes : réglementation, journaux médicaux, sociétés savantes, recherche…. Nous avons notamment recensé des organisations internationales comme Quintiles pour que les français puissent voir ce que sont de gros programmes de recherche.
Il existe en outre une catégorie ‘sites d’excellence’ (environ 10 sites). PubMed en fait partie, afin que tout le monde ait la possibilité d’aller voir si quelqu’un a publié récemment et combien d‘articles il a publié. Cela entretient de la concurrence dans le milieu et c’est très bon.

Ce site est un outil de travail pour tous les professionnels intéressés par la santé, des praticiens aux industriels.

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