Les prothèses internes :
vers des prix  et des conditions de sécurité mieux maîtrisés

Hervé NABARETTE

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 Les évolutions réglementaires sur les tarifs et la sécurité

Les prothèses internes étaient initialement prises en charge par l’Assurance Maladie pour les montants facturés par les fabricants ou les intermédiaires aux cliniques. Depuis le début des années 1990, afin de contenir l’augmentation rapide de ce poste de dépenses, les pouvoirs publics ont progressivement créé des tarifs de remboursement opposables inscrits au titre III du tarif interministériel des prestations sanitaires (TIPS). Ce tarif fixe des limites supérieures de prise en charge par la sécurité sociale du prix des composants par catégorie.

Il a été également recherché une plus grande sécurité des prothèses internes :  

• pour vérifier la sécurité technique (conformité de la prothèse à certaines spécifications), des procédures d’homologation, de cahiers des charges et de marquage CE ont été progressivement mises en oeuvre ;
• les conditions d’une plus grande sécurité médicale ont également été définies pour certaines prothèses particulières (implants osseux et prothèses contenant des éléments d’origine animale ou humaine) ;
• enfin, la sécurité postérieurement à l’implantation a été améliorée par la matério-vigilance.
   

La tarification s’avère une source d’économies considérables

Les comités départementaux d’examen des comptes de la sécurité sociale (CODEC) ont analysé la portée de l’économie réalisée par la sécurité sociale avec la tarification au TIPS des prothèses internes. A cette fin, ils ont contrôlé dans les caisses primaires d’Assurance Maladie du régime général les factures des prothèses internes orthopédiques d’un quart des cliniques privées ayant une activité chirurgicale, entre le deuxième semestre 1993 et la fin de l’année 1995.

L’enquête a par exemple révélé que les prix moyens des prothèses du genou, des ligaments artificiels autres que ceux du rachis et des prothèses du rachis (et donc les montants à la charge de la sécurité sociale) ont été divisés par deux. L’économie pour la sécurité sociale liée à la tarification peut être estimée à un montant compris entre 200 millions de Francs et 250 millions de Francs par an pour les prothèses de genou, entre 50 millions de Francs et 60 millions de Francs pour les ligaments et les prothèses du rachis.

La mise en oeuvre des définitions tarifaires et des procédures de sécurité a nécessité des délais importants 

Les prothèses internes sont un exemple caractéristique de la difficulté pour les pouvoirs publics de garantir la sécurité des biens médicaux et de maîtriser l’évolution de leurs coûts.

Malgré une conscience aiguë de l’augmentation rapide du coût des prothèses internes, la mise en oeuvre des tarifs a nécessité des délais importants (deux-trois ans le plus souvent). En effet, la mise au point de la tarification exige que les nombreuses administrations participant à la procédure s’accordent, que le tarif soit accepté par l’Assurance Maladie et par les industriels, que la DGCCRF enquête sur les marges des industriels et que les ministres donnent leur accord à l’arrêté. Compte tenu de l’économie que permet la tarification par rapport au remboursement sur factures, le coût pour la sécurité sociale des délais administratifs a pu être estimé à un milliard de francs (hypothèse plancher).

L’application de procédures de sécurité a priori (homologation, marquage CE) et a posteriori (matério-vigilance), techniques (dont l’objet est la fiabilité) et médicales (dont l’objet est l’innocuité) a été progressive et n’est efficace que depuis peu d’années.

 La nécessaire évolution du mode de détermination des tarifs

A long terme, il sera nécessaire de poursuivre la maîtrise des coûts de ce poste sans remettre en cause la qualité des soins.  

• A cette fin, il conviendrait tout d’abord pour la Cour de mettre en oeuvre une capacité d’expertise du progrès technique, qui garantisse une introduction rapide des innovations nécessaires et qui définisse et actualise les indications médicales. Le rapport Hannoun préconisait à cet égard la création d’une agence spéciale du génie bio-médical.
• Ensuite, l’évolution des tarifs du TIPS devrait être la conséquence de la loi de l’offre et de la demande des différentes catégories de prothèses, ce qui suppose une actualisation régulière des tarifs par référence à l’évolution des prix hospitaliers (les hôpitaux sont soumis au budget global et cherchent à bénéficier du meilleur rapport qualité-prix) et des prix internationaux.
• Enfin, les volumes vendus devraient être mieux connus par l’application du codage aux prothèses dentaires. Cette dernière mesure permettrait seule de savoir combien de prothèses sont posées et de quoi elles sont composées, d’analyser les causes de l’augmentation des coûts et de prendre éventuellement des mesures adaptées.
  

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