Medcost : Prise en charge de l'asthme : les enjeux pour le système de santé

Les associations de patients asthmatiques et les supports de communication sont nombreux.

En France, l’Association Asthme a été créée en 1991. Elle a pour vocation de former, d’informer et éduquer toute personne en relation avec la maladie asthmatique. Elle édite un journal d’informations destiné principalement aux patients " Asthme Infos ". L’association Asthme est partie prenante des Etats généraux de l’asthme, sorte de congrès annuel qui réunit à la fois professionnels et patients autour de thèmes d’actualité de la maladie asthmatique et de l’allergie ; elle est aussi à l’initiative de formations destinées aux professionnels (en particulier paramédicaux). L’association internationale Interasma a été à l’initiative du site Asmanet, qui supporte notamment en France les actions de l’association Asthme. En terme d’éducation, se développent en France des " Ecoles de l’asthme " ou "Ecoles du souffle", qui organisent des formations pour les patients asthmatiques et leurs familles, le plus souvent au sein d’établissements hospitaliers. L’association Asthme en propose la liste.

En mars 1998, l’Ordre des pharmaciens, en collaboration avec l’Association Asthme et le Comité national contre les maladies respiratoires et la tuberculose, a lancé une campagne d’information " Action Prévention Asthme ". Cette opération d’une durée d’un mois avait pour objectif de sensibiliser le grand public à la pathologie, et d’offrir des services aux patients asthmatiques : les officines mettaient ainsi à la disposition de ces derniers des brochures informatives " Bien vivre avec son asthme " très complètes et les pharmaciens avaient reçu au préalable une information spécifique sur l’asthme, ainsi que des débitmètres de pointe pour pouvoir tester la capacité respiratoire de leurs patients. Parmi les chiffres " clés " communiqués par l’Ordre des pharmaciens ressortait : " 2/3 des asthmatiques ne suivent pas correctement leur traitement et doivent être éduqués et informés. En Angleterre, la mortalité par asthme, la fréquentation des services d’urgence et le nombre d’hospitalisations diminuent chaque année de 6% depuis 1983 grâce aux campagnes d’information. "

Si les campagnes à destination des patients existent et les associations d’éducation sont actives, la formation et la communication envers les médecins sur la prise en charge de l’asthme sont encore rares. Même aux Etats-Unis, où le nombre de ressources Internet disponibles pour le grand public est très important (on peut citer en exemple les organisations à but non lucratif Allergy and asthma network, Asthma and Allergy found of America), celles dédiées à l’information des professionnels sur l’asthme sont plus rares. L’American Academy of Allergy Asthma and Immunology propose à la fois des recommandations grand public et praticiens ; le JAMA consacre une partie spécifique à l’asthme sur son site et Pharminfonet offre de manière concise les guidelines nécessaires à la pratique quotidienne du praticien.

L’état des lieux de la prise en charge de l’asthme plaide pour une plus grande collaboration des professionnels autour du patient non seulement pour le prendre en charge mais aussi l’aider à se prendre en charge lui-même.

Poser le diagnostic d’asthme est difficile (le patient est souvent asymtômatique) et le premier interlocuteur du patient est souvent le médecin généraliste : celui-ci doit donc être formé à déceler des facteurs de risque, à établir un diagnostic d’asthme et savoir à quel moment en référer au spécialiste pneumologue ou allergologue. Ceci implique des efforts de formation à la prévention des professionnels : le sous-diagnostic, combiné à la mauvaise évaluation de la sévérité des asthmes diagnostiqués et à leur sous-traitement, participe à l’augmentation de la sévérité de l’asthme.

D’autre part, le respect des guidelines internationaux nécessaire pour optimiser la prise en charge implique une formation et une sensibilisation des praticiens. Enfin, on l’a vu, l’éducation du patient asthmatique est essentielle à la réussite de son traitement et à l’amélioration de sa qualité de vie. La mise en place de réseaux de soins plus ou moins formels peut répondre à ces besoins. La coordination entre les spécialistes et le médecin traitant permet d’établir un plan de suivi du patient : bilans de l’asthme réguliers par les spécialistes et suivi par le médecin traitant. L’organisation en réseau permet de contrôler l’application des référentiels et l’observance du patient ainsi que de mesurer l’impact du programme de prise en charge, en termes d’amélioration de la qualité de vie des patients (avant/ après ou comparée à celle d’un groupe témoin) et d’économies engendrées. Des expérimentations de prise en charge coordonnée de patients asthmatiques sont actuellement en phase de lancement (voir notre annuaire des réseaux) : leur force est de mettre en place un système de mesure du bénéfice attendu. On attend qu’elles permettent, en diffusant leurs résultats, de sensibiliser l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge de l’asthme.

Fiche technique :

Définition

Le National Heart, Lung and Blood Institute donne la définition suivante : " l’asthme est une affection inflammatoire chronique des voies aériennes dans laquelle interviennent de nombreuses cellules, en particulier les mastocytes, les éosinophiles et les lymphocytes T. Cette inflammation provoque des épisodes récidivants de sibilance, de dyspnée, de toux survenant préférentiellement au cours de la nuit et au petit matin. Ces symptômes sont habituellement associés à un trouble ventilatoire obstructif d’intensité variable, qui est plus ou moins réversi ble spontanément ou sous traitement. L’inflammation est associée à une hyper réactivité bronchique non spécifique vis-à-vis de stimulus variés. " (Global initiative for asthma, global strategy for asthma management and prevention 1995).

La classification de l’asthme

Un consensus international s’est formé autour d’une classification en 4 stades de gravité, remplaçant l’ancienne échelle à 3 degrés (léger, modéré, sévère). Les dernières recommandations ont été publiées par le National Institute of Health (Guidelines for the diagnosis and management of asthma) en 1991 et en mai 1997 puis publiées par l’Andem en 1996.

Téléchargez les recommandations du NIH et de l'ANDEM.

Les 4 stades sont définis en fonction de la fréquence des symptômes (nocturne notamment) et des mesures du souffle (Débit expiratoire de pointe et Volume expiratoire moyen par seconde).

asthme intermittent : crise brèves et absence de symptômes entre les crises

asthme persistant léger : crises pouvant retentir sur l’activité et le sommeil

asthme persistant modéré : symptômes quotidiens, retentissant sur l’activité et le sommeil

asthme persistant sévère : symptômes permanents, crises fréquentes, activité physique limitée.

Des recommandations concernant le diagnostic, le traitement et la surveillance de l’asthme selon ces stades font également l’objet de ce consensus.

Facteurs de crise d’asthme grave aigu (recommandations de l’Andem 1995). Leur présence justifie une surveillance accrue :

Asthme ancien et instable

Hospitalisation en service d’urgences dans l’année écoulée pour crise d’asthme aiguë grave

Antécédent de ventilation assistée pour crise aiguë grave

Intolérance à l’aspirine ou aux AINS (anti-inflammatoire non stéroïdiens)

Mauvaise observance du traitement

Traitement par corticoïdes systémiques en cours ou récent

Tabagisme persistant

Pathologie psychiatrique ou problèmes psycho-sociaux.