Les
ARH détermineront les budgets des établissements hospitaliers pour
1998
L'exemple
des orientations de l'ARH d'Ile-de-France
Hervé
NABARETTE
1er
novembre 1997
Lordonnance du
24 avril portant réforme de lhospitalisation publique a créé
des Agences Régionales de lHospitalisation (ARH). La création
des agences a pour mérite de rationaliser l'exercice des fonctions
administratives et de faciliter la mise en oeuvre des restructurations
nécessaires.
La mise en place
des ARH
Les agences exercent
lensemble des compétences réparties précédemment entre :
- le préfet de région (planification)
- le préfet de département (approbation
des décisions des conseils dadministration des établissements
publics de santé et tutelle budgétaire des établissements publics
et privés financés par dotation globale)
- et les caisses régionales dassurance
maladie (conventions avec les établissements de santé privés).
Leur champ de compétence
couvre donc la planification et le financement de lensemble
des établissements de santé, quel que soit leur statut.
Les agences régionales
sont constituées sous la forme de groupements dIntérêt Public
(GIP), dotés dune commission exécutive composée à parité de
représentants de lEtat et des organismes dassurance
maladie. Elles sont présidés par un directeur nommé par décret.
Lordonnance prévoyait
la signature des conventions constitutives des ARH au plus tard
le 31 décembre 1996 et le transfert des compétences de lEtat
et des CRAM vers les agences au plus tard le 1° juillet 1997. Dans
son rapport sur la sécurité sociale de septembre 1997, la Cour des
Comptes souligne que ces deux échéances ont été respectées pour
la quasi totalité des régions. Toutes les agences sont aujourd'hui
en place.
Les ARH détermineront
les budgets des établissements hospitaliers pour 1998 selon les
nouveaux critères expérimentés pour la campagne budgétaire 1997
Pour 1997, la répartition
des dotations régionales entre les établissements a été assurée,
sous lautorité des préfets, par les directeurs régionaux des
affaires sanitaires et sociales, les directeurs des agences ayant
pris le relais à mesure de linstallation de ces dernières.
Pour 1998, ce sont
les directeurs des ARH qui arrêteront le montant des dotations annuelles
des établissements publics de santé et des établissements de santé
privés à but non lucratif participant au service public hospitalier.
La Cour rappelle que
le calcul des dépenses autorisées pour chaque établissement ne dépend
plus, comme par le passé, de la fixation d'un taux directeur applicable
aux dépenses de fonctionnement de l'établissement. Le montant est
désormais fixé par le directeur de l'ARH en fonction :
- du montant de la dotation régionale
qui lui est allouée par le niveau national
- des priorités sanitaires de la région
- et des moyens dont dispose l'établissement
au regard de l'offre de soins.
Le rapport de lAgence
Régionale de lhospitalisation dIle-de-France (juin 1997)
A cet égard, il est
intéressant de considérer la réflexion engagée par l'ARH Ile-de-France,
car elle orientera ses décisions d'attributions budgétaires. Dans
son Rapport Elaborer un programme pluriannuel de modernisation
des hôpitaux et des cliniques de lIle-de-France, lAgence
rappelle que lobjet du programme pluriannuel de modernisation
des hôpitaux et des cliniques de lIle-de-France est de définir
les moyens pour traduire dans les faits les schémas régionaux dorganisation
sanitaire. Les outils désignés sont le PMSI et lévaluation
de la qualité des soins par lAgence Nationale dAccréditation.
LAgence souligne
que les besoins de la population en matière dhospitalisation
sont largement satisfaits en Ile-de-France (petite dimension de
lIle-de-France, grand nombre dhôpitaux et de cliniques,
patients pris en charge rapidement).
Cependant, lorganisation
de lhospitalisation en Ile-de-France souffre de réels dysfonctionnements
:
- une capacité dhospitalisation
trop importante pour les disciplines de court séjour
- les hôpitaux et les cliniques de
lIle-de-France sont plus coûteux que ceux des autres régions
de France (forte dépense par habitant, forte valeur du point ISA,
c'est-à-dire faible productivité)
- les dotations budgétaires sont réparties
de façon inégalitaire entre les établissements en fonction de
leur département dimplantation (plus on séloigne du
centre, plus le niveau du point ISA est bas).
Une réorganisation
profonde de lhospitalisation en Ile-de-France est indispensable
pour répondre aux besoins de la population et assurer la poursuite
du progrès médical. Elle se fera notamment à partir des considérations
suivantes, dit le Rapport :
- Nécessité de déplacer des capacités
dhospitalisation du centre vers la périphérie de la région
- En-dessous dune certaine dimension,
lactivité du service est insuffisante pour permettre aux
équipes davoir lentraînement nécessaire
- Regroupement des établissements
dont les installations ou les équipements lourds sont sous-utilisés.
De surcroît, la réorganisation
de lhospitalisation de lIle-de-France va seffectuer
dans un contexte de contraintes financières majeures (contrainte
globale ; redéploiement des ressources au profit des autres régions
; nécessité de dégager des ressources supplémentaires pour les investissements
dentretien et ceux de réorganisation). Par conséquent, les
hôpitaux franciliens ne pourront faire durablement face à une décroissance
de leurs budgets sans engager une profonde réorganisation.
Cest pourquoi,
le programme pluriannuel de modernisation des hôpitaux et des cliniques
de la région IDF devra notamment suivre les axes suivants :
- Fermer, regrouper ou reconvertir
une proportion élevée détablissements de court séjour à
but lucratif (100 établissements)
- Définir, département par département,
la liste des établissements à fermer ou à reconvertir
- Regrouper les hôpitaux publics ou
privés de taille moyenne (lARH propose de diffuser la liste
des opérations de rapprochement qui paraissent souhaitables)
- Inciter les hôpitaux trop coûteux
à mieux maîtrise leur gestion (la valeur du point ISA est de 18
F en moyenne contre 15 F en France)
- Accompagner le développement des
hôpitaux situés dans les zones de croissance de la population
LAgence
souligne quelle recherchera ladhésion des acteurs en
mettant en place des contrats dobjectifs et de moyens. Elle
commencera son action avec les établissements les plus "mûrs".
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