L'hôpital représente le poste le plus important de dépenses de santé.

Le médicament quant à lui représente environ 4 % des dépenses hospitalières. Pourtant le médicament, comme l'introduction de toute innovation à l'hôpital, peut induire des dépenses, ou des économies, bien au-delà du seul poste médicamenteux. Les économistes de la santé se sont ainsi souvent attaché à démontrer les conséquences de l'introduction de nouveaux médicaments sur les différents postes budgétaires hospitaliers, et à en évaluer le bénéfice induit.

L'exemple des anti-ulcéreux est significatif.

Les chirurgiens n'opèrent aujourd'hui pratiquement plus d'estomacs pour ulcère depuis la mise à disposition des antiH2 et des inhibiteurs de la pompe à protons. Ce type d'innovation autorise des économies considérables.

Autre exemple

la prise en charge de malades souffrant de bronchopneumopathie chronique, si on se limite aux coûts directs, est composée de consultations chez le généraliste et le spécialiste, d'examens complémentaires, de traitements, d'hospitalisations et de transports médicalisés. Or, le coût des hospitalisations, en fonction de la gravité de la B.P.C.O. peut atteindre 60% du coût total de la prise en charge. Ainsi, un traitement qui épargne la moitié des séjours hospitaliers peut faire économiser 30% du coût de la maladie. Ces chiffres montrent l'importance de valoriser ces séjours de la manière la plus précise possible.

La mise en évidence du bénéfice économique d'un nouveau traitement impose des études crédibles.

Le principe de base de ces études est de croiser des événements médico-économiques avec les coûts de ces événements.

Pour les mesures de coûts en milieu hospitalier, on a généralement utilisé, jusqu'à une période récente, le prix de journée se rapportant au type d'établissement et au type de discipline considérés, multiplié par la durée de séjour.

La disponibilité de la base de données du P.M.S.I. présentée par G.H..M., en fournissant des données de comptabilité analytique, permet de se rapprocher désormais de la notion de coût réel, contrairement aux tarifs. Cette base de données est constituée d'éléments de coûts par séjour, obtenus auprès de plus de cent établissements, et établis sur la base d'une comptabilité unique. Chaque année, ces établissement fournissent 2 types de fichiers :

C'est le croisement de ces deux fichiers, effectué par le modèle comptable d'affectation des charges, qui permet le calcul des coûts par séjours, à des niveaux d'agrégation différentiés, allant des coûts partiels relatifs aux actes techniques (par exemple aux coûts complets correspondant à l'affectation des l'ensemble des frais d'établissement). On peut alors extraire de cette base de données les séjours d'un même G.H.M. et en évaluer la distribution des coûts. Une échelle de coût par G.H.M. peut ainsi être constituée qui, si la finalité première est l'allocation budgétaire des établissements, peut également être employée utilement pour l'expertise médico-économique.

Il est incontestable que la mise à disposition d'une telle base de données constitue un apport non négligeable, l'utilisation d'un référentiel de coûts permettant d'éviter la lourdeur des analyses de type microcosting, qui souffrent en général de ne pas être appuyées par des méthodologies de comptabilité analytique cohérentes. De plus, si l'échantillon d'établissements de la base de données du PMSI n'a pas été construit sur une représentativité statistique, un redressement statistique a eu lieu, prenant en compte les GHM, le statut des hôpitaux et leur taille.

La base de coûts actuelle concerne 3 années de recueil de données et près de 2 millions de séjours. L'échelle de coûts est construite quant à elle sur les 2 dernières années, pour éviter les complications liées à l'évolution des prix. Ces 2 années sont nécessaires au recueil et à la validation des données.

Si l'on prend un GHM particulier, auquel est associé dans la base un échantillon de taille suffisante, on dispose non seulement du coût moyen complet, mais également de la décomposition de ce coût en 17 composantes (personnel médical, infirmerie, consommables, actes médico-techniques, restauration, blanchisserie…). Ce sont ces dernières qui sont les plus intéressantes en matière d'études médico-économiques. Elles permettent en effet de distinguer les postes fixes des postes variables. Quant on analyse les effets d'un nouveau protocole de soins ou d'une nouvelle thérapeutique, on peut en effet considérer, pour un hôpital donné, qu’à court terme seuls les postes variables parmi ceux identifiés précédemment auront des variations prévisibles au niveau des dépenses. L'évaluation sur les postes fixes sera beaucoup plus difficilement mise en évidence. Réduire la durée de séjour pour un GHM n'a d'intérêt pour l'hôpital, compte tenu de la rigidité des coûts salariaux, que si le temps dégagé peut être consacré à une autre activité (autrement, ni ses dépenses ni sa dotation globale ne changeront, puisque le nombre de points ISA du GHM ne dépend pas, dans un premier temps, de la durée de séjour de ce dernier...).

Le PMSI, développé dans un premier temps aux seuls hôpitaux publics et PSHP, est étendu depuis le début de l'année 1997 à tous les établissements d'hospitalisation privée. Dans l'attente de la mise à disposition des données du secteur privé, on continue à utiliser pour les données de ce secteur, les facturations et/ou les tarifs conventionnels.

Les raisonnements médico-économiques doivent donc prendre en compte, de façon générale, les nouvelles donnes du système de financement des établissements, et le comportement des différents acteurs du système de soins. Les études économiques doivent ainsi s'alimenter de données épidémiologiques, non seulement concernant la prévalence de la pathologie, mais aussi les filières de prise en charge. Ces données permettent de prendre en considération le coût relatif des différentes prise en charge selon le type d'établissement.

Ainsi, la valorisation des hospitalisation pour bronchopneumopathie chronique peut être totalement faussée par des approximations quant aux différentes structures des prises en charge. Par exemple, si on se contente de valoriser les seules prises en charge dans le secteur privé, chaque hospitalisation coûtera 12 000 F. Si au contraire on ne valorise que les prises en charge en hôpital, le coût est de 20 000 F. La pris en compte du ratio de prise en charge entre les secteurs privés et publics (ici, il est de 28% dans le privé) permet d'évaluer ainsi le coût moyen des hospitalisations pour BPCO de 17 760 F.