Interventions hospitalières :
la quantité produit-elle la qualité ?

Corinne RADAL

15 juin 1999

A la fin des années soixante-dix, une relation entre le volume d’actes effectué par un hôpital et la survie des patients traités a été mise en évidence par Luft : il a ainsi été remarqué que, pour certaines interventions chirurgicales, les hôpitaux qui effectuaient le plus grand nombre d’actes avaient des taux de décès significativement moins élevés que ceux qui en effectuaient le moins.

Cette publication souleva de nombreuses interrogations et fut le point de départ de nombreuses études sur le sujet.

Récemment, la polémique autour de l’éventuelle fermeture de maternités " à risque " ainsi que la publication du " palmarès " des services hospitaliers dans le magazine ‘Sciences et avenir’ ont attiré l’attention du grand public sur le sujet, en exposant le cas d’hôpitaux en sous-activité dans lesquels la qualité des soins n’était pas idéale.

Aujourd’hui encore, le problème n’est pas résolu et les autorités continuent à y réfléchir.

Cependant, malgré toutes les recherches menées autour de cette corrélation entre volume et résultat, un élément important du problème reste indéterminé : le sens de la relation de causalité, s’il y en a un, entre quantité et ‘qualité’. Est-ce la quantité qui produit la ‘qualité’ (expérience du chirurgien, bonne coordination des soins par une équipe habituée à travailler ensemble), ou bien la ‘qualité’ qui produit la quantité (effet de réputation) ?

Les outils disponibles jusqu’à présent n’ont pas permis de se prononcer sur ce point.

Actuellement, l’enjeu de cette problématique est double :

• Le volume d’activité des hôpitaux doit-il être considéré comme un indicateur de la qualité des soins, et donc comme un critère de choix pour les patients ?

• Doit-on définir et imposer des seuils d’activité minimale aux médecins et aux hôpitaux pour les interventions à propos desquelles une relation entre volume et résultat a été mise en évidence ? Doit-on restructurer les services en sous-activité ?

L’utilisation du PMSI permettra de faire progresser à grands pas les recherches dans ce domaine et de répondre à ces questions. Aux Etats-Unis, à défaut d’être tranché, le débat est laissé à l’appréciation des patients et des référents libéraux systématiquement renseignés sur le nombre d’actes réalisés par chaque hôpital, comme sur le site ‘HealthCareReportCards’.

Jusqu’à présent, la plupart des études sur le sujet ont été menées uniquement sur des interventions chirurgicales et n’ont pas porté sur des patients hospitalisés pour des prises en charge purement médicales. Les données concernant ces patients étaient en effet soit non disponibles, soit pas assez précises.

Grâce à l’information recueillie par le PMSI, il est désormais possible d’explorer la relation entre volume et résultat pour tous les types de prise en charge. De plus, les informations concernant les diagnostics principaux et associés contenus dans les RSS permettront d’appréhender cette relation de manière plus rigoureuse, en tenant compte des différences entre les états des patients lors de leur admission. Cet ajustement n’était en effet pas toujours possible auparavant en raison du manque de données.

L’indicateur de mesure de la qualité utilisé dans les études est essentiellement le taux de décès. Avec les bases PMSI, des informations sur la survenue d’éventuelles infections postopératoires seront disponibles. Le codage de ces complications est à l’heure actuelle encore imparfait, mais il permettra à terme de construire un indicateur de qualité plus élaboré et moins simplificateur que le taux de décès.

De plus, le PMSI pourra également apporter quelques éléments sur le sens de la relation entre quantité et qualité. En effet, les bases de données permettent de déterminer globalement l’origine géographique des patients. On dispose ainsi d’un indicateur de réputation et donc d’attraction de l’établissement.

Le PMSI s’avère donc un outil très utile dans une optique d’évaluation et d’amélioration des soins.

En effet, la mise en évidence d’une relation entre volume et résultat ne constitue que la première étape d’une démarche exploratoire complexe, dont le but final est d’identifier les pratiques optimales pour chaque type de prise en charge. L’étude de la relation entre volume et résultat pourrait en effet, par le biais de l’observation des variations entre les hôpitaux, aboutir à la découverte de liens entre procédés de soins et résultats.

Il serait ainsi possible, à terme, d’encourager les établissements hospitaliers à mettre en œuvre ces procédés, et d’informer les hôpitaux, médecins et patients sur les performances des différents établissements.

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