Christine BOUCHET

mai 1999

La généralisation de la pratique du codage des pathologies et des actes, en particulier dans le cadre du PMSI, impose aux cliniciens d'acquérir de nouvelles compétences, et le codage vient s'ajouter à leur charge de travail habituelle. C'est pour cette raison que de nombreux établissements ont choisi de centraliser le codage au niveau d'un Département d'Information médicale (DIM). Les codeurs des DIM peuvent utiliser des outils informatiques destinés à faciliter leur tâche, mais on est encore très loin du "codage automatique". Les performances des outils dépendent beaucoup de leur mode de fonctionnement et de l'implémentation des données dans l'application, de nombreux paramètres sont donc à prendre en compte pour le choix d'un logiciel. Les exemples évoqués ici concernent le codage des diagnostics en CIM10 (Classification Internationale des Maladies de l'OMS, dixième version), cependant les grands principes sont généralisables aux outils contenant d'autres nomenclatures.

Le principe de la recherche

Il conditionne complètement les résultats obtenus, et l’intérêt du logiciel d'aide au codage pour les différents types d'utilisateurs (codeur entraîné ou débutant, médecin ou personne peu familiarisée avec le langage médical). Il est possible de distinguer quatre principes de fonctionnement différents.

- Les outils fonctionnant sur le principe de la navigation dans une nomenclature sont organisés de façon hiérarchique comme la classification initiale, et permettent à chaque niveau de visualiser les niveaux inférieurs. Ils nécessitent une bonne connaissance des principes d’organisation de la classification utilisée et ne sont donc pas destinés à l’utilisateur débutant. Par exemple le codage d’une sténose mitrale en CIM10 nécessite de passer par le chapitre des maladies de l’appareil circulatoire, puis le groupe des cardiopathies rhumatismales chroniques, puis le sous-groupe des maladies rhumatismales de la valvule mitrale. On atteint ensuite au niveau inférieur le code désiré (I050).

- Les outils basés sur une recherche purement lexicale permettent de chercher un texte littéral, par exemple le mot "angor". Ils sont faciles à implanter mais ce sont ceux qui entraînent le plus de problème de non-réponse (silence documentaire) à l’issue d’une recherche. Leur principal intérêt est de permettre aux personnes peu familiarisées à la consultation de la CIM de s’affranchir de la structure hiérarchique de cette classification, et donc de pouvoir coder un terme sans nécessairement savoir dans quel chapitre il faut le chercher.

- Les systèmes documentaires, plus complexes, indexent les codes à l’aide des mots d’un thesaurus qui est un répertoire alphabétique de termes. La présence d’un thesaurus permet de définir des synonymes. Ainsi une requête avec le mot "angor" permettra de retrouver le code "I209, angine de poitrine sans précision", bien que le terme angor ne soit pas contenu dans le libellé. Dans l’idéal ces outils permettent également de matérialiser des relations d’appartenance ou d’inclusion. Ce genre d'aide au codage permettrait par exemple de coder le prolapsus de la valve mitrale à partir d’une recherche sur le mot "cœur", puisque la valve mitrale est une partie du cœur.

- Enfin les systèmes à base de connaissances peuvent tenir compte du contexte, et guider l'utilisateur vers certains codes, par exemple dans le cas du codage PMSI ils permettraient de prendre en compte l'âge du patient, et dans le cas d'un nouveau-né ils orienteraient vers les codes des chapitres P ou Q de la CIM10 (affections de la période périnatale ou pathologies congénitales).

Le contenu de la base de données

La qualité d'un outil d'aide au codage de la CIM dépend étroitement de la façon dont la classification a été implémentée, quelles que soient les performances de l'outil de recherche par ailleurs.

Ainsi, il peut être utile de connaître l'origine des fichiers contenus dans la base. Il peut s'agir de la version officielle de la CIM10, ou d'une version adaptée. Les libellés de l'index alphabétique, plus nombreux que ceux de l'index analytique, sont rarement inclus dans les logiciels. Il faut également savoir si la structure de la CIM10 est respectée, car il est très utile de retrouver de façon claire les inclusions, exclusions et notes plutôt qu'un simple libellé. La possibilité de double classification (dague / astérisque pour étiologie / manifestation) doit aussi être mentionnée, et un libellé de code doit être situé dans son contexte (chapitre, sous-chapitre et catégorie à 3 caractères). Il faut également savoir si les extensions sont mentionnées : code de localisation (par exemple pour les arthrites, un cinquième digit doit préciser la topographie), extensions spécifiques PERNNS (Pôle d’expertise et de référence national des nomenclatures de santé) à prendre en compte pour le codage PMSI. Ces extensions spécifiques sont exclusivement françaises donc ne figureront pas dans des applications développées par des francophones non français. La prise en compte des règles de codage PMSI (également françaises), présente également un intérêt. L'outil peut ainsi préciser qu’un code à trois caractères subdivisé ne doit pas être utilisé pour le codage d’un diagnostic, ou que certains codes (codes Z par exemple) ne peuvent être employés en diagnostic principal.

L'interface utilisateurs

Elle doit être intuitive et conviviale. La saisie des requêtes doit être facile et la réinitialisation de celles-ci doit être immédiate. Certains logiciels requièrent une série de mots clés qui sont implicitement associés par un opérateur logique ET. Par exemple une requête avec les mots "infarctus" et "myocarde" permettra de trouver les libellés contenant les deux mots. D'autres outils sont capable de repérer les mots clés dans la requête et ne tiennent pas compte des mots "non signifiants" (de, à, avec). Certains permettent d'associer des mots clés en utilisant plusieurs opérateurs logiques : ET, OU, SAUF.

Seuls des logiciels performants seront capables de fournir une réponse immédiate à la requête "Abcès du poumon sans pneumopathie", le mot "sans" impliquant d'exclure la notion de pneumopathie, tandis que la majorité des outils effectueront une recherche sur les mots abcès, poumon et pneumopathie et renverront les codes J851, abcès du poumon avec pneumopathie et J852, abcès du poumon sans pneumopathie.

Enfin les outils les plus évolués permettent de formuler des requêtes en langage naturel, ils sélectionnent les mots signifiants, gèrent les variantes lexicales et les relations de synonymie.

Aspects pratiques

D'autres critères très importants pour le choix d'un logiciel seront la rapidité de la recherche, et les aspects matériels. En effet certaines applications ne sont disponibles que dans le monde PC et n’existent pas pour Macintosh, d’autres sont distribuées sur CD-ROM. Enfin des outils sont accessibles sur le Web mais le coût de connexion peut rester un facteur limitant pour certains.

Conclusions

Le choix d'un outil d'aide au codage parmi les logiciels existants n'est pas une tâche facile et nécessite un minimum de temps. Il faut impérativement tester l'application pour évaluer la facilité d'utilisation et la rapidité. Dans l'idéal il faut également utiliser des diagnostic "tests", permettant de savoir si l'outil contient les mots de l'index alphabétique, gère les variantes lexicales ou les relations de synonymie ou d'inclusion.

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