Copilotes du projet RESAME
REseau SAnté en Moselle Est

Propos recueillis par Dominique Etienne

26 août 2000
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Actuellement, combien de professionnels et de patients participent effectivement au réseau ?

Le réseau n’est pas encore effectif puisqu’il est actuellement dans sa phase d’élaboration. En revanche, notre association APSAME, le promoteur, compte 148 professionnels de santé libéraux sur les 250 potentiels du secteur. Actuellement, 40 médecins sont équipés du même logiciel de dossier médical (Health One d’HDMP), connectés au RSS et donc prêts à démarrer.

Avec le projet E-s@nté 2000, qui vient d’être agréé par le ministère, le Centre Hospitalier Général Marie-Madeleine de Forbach prévoit un équipement informatique compatible avec le choix APSAME dans une perspective printemps 2001... En revanche, la phase d’inclusion des patients n’a pas encore commencé.

La place du système d’information est essentielle dans ce réseau : pouvez-vous nous l’expliquer ?

La circulation de l'information est le moteur de la coordination des acteurs du réseau. Elle précédera la 2ème phase qui sera celle du partage et de la mise en commun de certaines informations. Cette circulation s'effectue initialement de point à point entre les différents professionnels de santé autour du patient.

La place du système d'information est fondamentale. La qualité du réseau sera, entre autres, jugée sur la réalité de circulation de l'information médicale pertinente sur les patients que nous prendrons en charge en commun. L’outil informatique devient un moteur de l'amélioration de la qualité grâce à son potentiel de communication (dossier médical informatisé, messagerie, gestion de base de données notamment). Encore faut-il que les solutions choisies en amont permettent de développer réellement ce potentiel. Le travail de terrain a consisté à faire en sorte que les professionnels de santé utilisent le même logiciel de dossier médical.

A partir d’un cahier des charges traitant essentiellement des capacités de communication, et des recommandations du Conseil National de L’Ordre des Médecins et de la Commission nationale Informatique des Unions des Médecins Libéraux, nous avons finalement retenu en juin 1999 Health One d’HDMP, structuré autour du standard européen GEHR.

HDMP doit travailler à une interface entre Health One et un logiciel par collège professionnel de l'APSAME. Chaque collège professionnel (kiné, orthophoniste, infirmier) a choisi un logiciel qui sera interfacé avec les dossiers médicaux communicants des médecins. Ce choix de structuration des données informatiques permettra d’emblée les échanges, la circulation et le partage des données pertinentes autour du patient.

Dans ce système d'information, le choix initial n'est pas de constituer une base de données exhaustive avec toute l’information partagée au sein d'un seul serveur central. Nous avons, en effet, décidé de coller aux réalités du terrain et de favoriser progressivement le partage. Le dossier médical restera physiquement sur chacun des postes des professionnels de santé (médecins libéraux et hospitaliers, paramédicaux, structures sociales). Seules les données répondant au consensus de partage seront collectées sur une base de données. Ce consensus s’établira avec les professionnels de santé et les patients usagers du futur réseau.

Avez-vous défini les modalités d’évaluation du réseau ?

Le réseau global d’exercice constitué n’existe pas à ce jour. Son évaluation ne peut donc pas être " prédéfinie ". Il existe toutefois trois modalités :

1) L’évaluation externe

Elle analyse des critères simples et fiables de quelques pathologies traceuses. Elle nécessitera une collaboration avec le service médical, et posera le problème crucial de son financement.

2) L’auto-évaluation et l’évaluation interne

L’évaluation interne réalisée par le réseau pourra reprendre certains éléments de l’évaluation externe, pour tester la cohérence de ses résultats. L’auto-évaluation, quel qu’en soit le sujet, consiste en :

• la réalisation d’un état des lieux objectif, étape initiale ;
• le relevé des dysfonctionnements et leur analyse ;
• la mise en place de mesures de correction ;
• un suivi d’impact, analyse et adaptation et retour en phase 2, etc.

Elle constitue un cercle "  vertueux " vers la qualité. Elle se distingue ainsi de tous les mécanismes qui arrêtent le processus à la phase 2 et transforment la phase 3 en sanctions. On comprend mieux l’aversion des professionnels de santé à l’évaluation, car ils sont trop habitués au couple analyse-sanctions.

A titre d’exemple, dans le cadre du projet E-s@nté 2000, des réunions entre médecins libéraux et hospitaliers ont déjà permis de mettre en lumière des carences concernant les lettres d’entrée et de sortie d’hospitalisation. Sur ce point, le système d’information permettra de suivre l’amélioration des critères choisis consensuellement. Ce sont ces mesures d’ajustement a posteriori, couplées à un suivi de leur impact, qui permettent la mise en route d’une véritable boucle et conduisent ensemble les acteurs progressivement vers la qualité. Cette auto-évaluation doit être gérée par le réseau avec l’ensemble des acteurs et les patients.

Il est spécifié dans la charte d’engagement que les professionnels du réseau doivent participer à un moment ou un autre, à une structure d’évaluation.

3) Enfin, des enquêtes de satisfaction des usagers et des acteurs du réseau.

Quelles sont les besoins économiques du réseau et quelles sont vos sources de financement ?

Le développement de ce projet de réseau a été prévu selon trois phases : conception, montage et fonctionnement. Il ne s'agit pas de phases strictement successives. La conception du réseau, qui se veut évolutif, ne saurait être achevée lors du montage.

Dans la perspective d'un réseau agréé "Soubie", c'est précisément l'agrément qui permet le démarrage de la phase de montage du réseau. Cette phase doit permettre une montée en charge progressive du réseau, tant en termes de professionnels y participant qu'en termes de patients pris en charge. Le financement de cette phase repose sur une prime unique allouée au recrutement de chaque professionnel du réseau, ainsi que sur un forfait annuel pour chaque patient adhérant au réseau. Ce financement doit permettre la mise en place d'une structure d'accueil du réseau (locaux, matériel et personnel), et de démarrer la mise en place du système d'information.

En ce qui concerne la phase de fonctionnement du réseau, en sus des sources de financement identiques à celles de la phase de montage, le projet prévoit la redistribution d'une partie des économies réalisées par le fonctionnement en réseau. Cette redistribution nécessite la mise en place en phase de montage des outils qui permettront l'évaluation des gains financiers. Il est bien évident que la prise en charge coordonnée des patients et l'optimisation du parcours du patient devraient permettre une amélioration de la prise en charge, en particulier un moindre recours à l'hospitalisation. Ce mode de fonctionnement naîtra de la collaboration hospitalo-ambulatoire. Une meilleure prise en charge en ambulatoire peut contribuer à la restructuration hospitalière, et partant à la réorientation stratégique et thérapeutique des établissements hospitaliers. Une redistribution des ressources devra tenir compte de cet élément fondamental, et nécessite de fait un certain degré de fongibilité des enveloppes ambulatoires et hospitalières.

De plus, le travail coordonné et coopératif au sein du réseau verra l'apparition d'actes nouveaux, voire de nouvelles activités (temps de coordination, formation transversale à l'exercice en réseau…).

Les possibilités dérogatoires du décret "Réseau et Filière de soins" doivent précisément autoriser le développement de ces activités en permettant aux professionnels de s'investir d’avantage.

Le problème essentiel de la mise en œuvre de ce projet tient à la difficulté de financement de sa phase de conception. Les budgets des phases de montage, puis de fonctionnement figurent dans la convention signée avec la CPAM. L'assureur sera logiquement le financeur principal de ces deux phases.

Pour la conception, il en va tout autrement. Les institutionnels n'entendent pas s'inscrire en financeurs d'un projet dont ils sont pourtant potentiellement les principaux bénéficiaires. La recherche de partenaires financiers parmi les acteurs de santé (industrie pharmaceutique, mutuelles, assureurs privés…) se heurte à d'autres difficultés (absence de rentabilité à court terme, principes rigides ne concordant pas avec le caractère libéral du projet…). De plus, les projets soumis à la commission "Soubie" reposant sur un partenariat privé sont très régulièrement déboutés.

Refus d'investissement des institutionnels, refus des partenariats financiers privés… Résoudre le problème du financement de la conception d'un réseau d'initiative libérale revient à essayer de résoudre la quadrature du cercle.

Cela explique le temps qu'il nous aura fallu pour aboutir à un projet, aujourd'hui presque finalisé. Il repose néanmoins sur une solide base de terrain, et nous avons fait de son appropriation par les professionnels la priorité de son développement.

Il convient de rappeler tout de même la présence, les 18 premiers mois de notre travail, du laboratoire SmithKline Beecham, via sa branche "Diversified" (opérateur de santé), qui a permis par son financement et son soutien logistique le démarrage de ce projet.

Enfin, la société HDMP, éditeur du logiciel Health One, est un partenaire de la première heure. Présents à toutes les phases de l'évolution du projet, ils ont su maintenir leur présence à tous les instants, nous apportant une aide appréciable et indéniable.

Il nous reste à souligner l'importance du partenariat privilégié de l'APSAME et du SNMG. Tout au long de la conception de ce projet, il y a eu une symbiose entre l'équipe nationale du SNMG, forte de son antériorité et de son expérience unique dans le domaine des réseaux, et l'équipe locale. Co-promoteur du projet RESAME avec l'APSAME, son apport en termes de logistique et de soutien auprès des institutionnels est inestimable.

Suite et fin (3/3)

26 août 2000