Centre Hospitalier d’Annecy

Interview des Docteurs  François Meusnier & Xavier Courtois - DIM

"Un réseau ville-hôpital grâce à Internet"

mai 1998

Nous avons entendu parler de votre projet lorsque la CNIL vous a autorisés à crypter des données médicales et à les envoyer sur Internet…

Annecy est en effet un projet pilote en télémédecine ; nous avons été les premiers à avoir l’agrément de la CNIL en Juin 97, avec beaucoup de difficulté puisqu’ils souhaitaient que le cas d’Annecy fasse jurisprudence en terme de méthodologie, d’organisation et de cryptage. Le projet a été lancé il y a trois ans et commence à faire boule de neige : Montpellier et Saint-Etienne vont utiliser le même mode de cryptage.

Il y a deux conceptions de la télémédecine qui s’affrontent :

• le système télémédecine vu depuis la direction des hôpitaux, le futur RSS, que je qualifierais de réseau en anneau : chaque hôpital est un des membres, un des adhérents du réseau, au même titre qu’un médecin et rien n’empêche les échanges entre médecins, entre un médecin et une clinique de sa ville, … C’est le choix que nous avons fait, pour être fidèle à l’esprit du futur RSS.

• Autre système : le réseau en étoile, comme ce que l’on voit sur Montpellier : une base de données centralisée, accessible par les médecins membres du réseau, avec une gestion automatisée d’accès à l’information, où un patient autorise tel et tel médecin à avoir accès à son dossier. On s’écarte dans ce cas-là de la philosophie RSS.

 
Est-ce que cela signifie que, dans votre cas, le dossier médical n’est pas partagé ?

Non, il n’est pas partagé. On a à l’hôpital un dossier patient, géré informatiquement, mais ce n’est qu’une brique au sein du réseau et elle n’est pas accessible depuis l’extérieur. Dans le cadre de notre réseau, les données sont extraites de ce dossier et envoyées au praticien. Quand nous aurons mis en place l’informatisation de la radiologie, nous développerons une interface permettant d’éditer en HTML une page contenant, à gauche, les informations nominatives du dossier patient, et à droite, l’imagerie attachée à ce dossier. Nous pourrons alors " encapsuler " tout ça en le cryptant, puis l’envoyer au médecin référant.

La CNIL met énormément de freins au développement d’un véritable dossier partagé, ainsi que la direction des hôpitaux et l’ordre des médecins : pas d’accès direct à l’information pour le moment, tant que les problèmes de sécurité et de confidentialité n’auront pas été définitivement résolus.

Sans dossier partagé, vous n’avez donc pas de soucis de synchronisation ?

Absolument pas. Si un médecin a perdu l’ensemble de son dossier, ce qui arrive souvent en ce moment, à cause de l’hétérogénéité des matériels et logiciels, il peut refaire une demande et se faire retourner tout document en possession de l’hôpital ou d’un autre professionnel, mais les dossiers des différents acteurs du réseau ne sont pas constitués de la même manière.

Au niveau de l’hôpital, 6 services l’expérimentent : cardiologie, maladies infectieuses, orthopédie, hématologie, rhumatologie et anesthésie.

Le réseau Intranet est actuellement en développement, mais comme nous sommes en Ethernet, le réseau télémédecine fonctionne déjà. Derrière, les serveurs Web, pour l’Intranet et mail pour le courrier, et le firewall.

Pour l’ordre des médecins, on a mis en place un contrat d’interchange décrivant :

• la règle du jeu, que l’on fait signer à tous les participants

• et la nature et la forme des données échangées : on est ici plus dans le domaine médical.

 Le processus actuel est le suivant :

L’hôpital constitue un dossier, le crypte, l’envoie par accès protégé sur un serveur, et derrière, le médecin agréé va chercher son courrier, le décrypte et l’exploite.

Le CH gère les clefs : c’est un système de clés asymétriques à 56 bits où nous gérons les clés publiques.

Qui ont été les intervenants dans la mise en place de ce réseau ?

Un comité de pilotage Ville-Hôpital a été mis en place, intégrant

• des responsables du CH (DIM + DSIT),

• 7 médecins référents (3 hospitaliers et 4 libéraux – 2 Mac et 2 PC) qui participent au développement du projet et répercutent les évolutions du projet et les décisions du comité auprès des autres médecins hospitaliers et libéraux

• pour la validation administrative : ordre des médecins, direction des hôpitaux et un organisme d’évaluation indépendant

Le comité de pilotage est constitué de deux sous-comités : le comité fonctionnel et le comité technique.

Une société indépendante, ADSM, qui a réalisé l’applicatif de cryptage et d’envoi, participe au comité technique.

Le laboratoire Graphos, du CNRS, intervient pour l’évaluation du projet sur deux ans, depuis l’analyse de l’existant jusqu’à l’analyse des incidents sur la prise en charge du patient en milieu hospitalier et en milieu libéral. Ils ne font pas partie du comité de pilotage, c’est en quelque sorte notre bureau Veritas.

Participent aujourd’hui au réseau près de 50 médecins, cinq services hospitaliers et deux cliniques.

 
Comment s’est passé le financement du réseau ?

Nous avons eu un financement de la part du CIHS, dans le cadre des dossiers " autoroutes de l’information ", puis de la " fenêtre télémédecine " du CIHS. Cela finançait la gestion du projet et l’organisation de l’évaluation. Les postes " matériel " et " produit " ont été pris en charge directement par le Centre Hospitalier, ainsi que les abonnements des premiers médecins à Wanadoo.

Y a-t-il des médecins câblés dans le groupe ?

Non, pas encore. Mais j’ai rendez-vous prochainement avec le Câble, pour voir si on pourrait connecter des médecins chez eux et, pourquoi pas, utiliser le câble comme provider pour le Centre Hospitalier.

 
L’avis de la CNIL pose que " l’utilisation, par les médecins, de ce réseau, ne doit pas les exonérer de transmettre selon les voies habituelles les informations concernant les patients qu’ils suivent et, en particulier, le compte-rendu d’hospitalisation ". Cela signifie-t-il que le circuit papier " double " le circuit électronique ?

Pour le moment, oui, la CNIL ne nous laisse pas le choix sur ce point. En période d’expérimentation, on ne peut pas aller contre cet avis.

 
Quel est le système de cryptologie fourni par le SCSSI ? Est-il envisagé de substituer CPS au système en vigueur ?

Deux précisions d’abord. Le SCSSI agrée les logiciels et possède les clefs de séquestre. Le gros problème aujourd’hui est d’ordre politique : la CNIL stipule qu’aucun organisme d’état, quel qu’il soit, ne peut lire des données patient.

En ce qui concerne la CPS, il s’agit d’un système de codage et de cryptage des données au niveau de la carte. Mais en terme de communication, rien n’est prévu encore dans le RSS. La CPS ne vient donc qu’en complément des programmes actuels. Ce que l’on va mettre en place début 98 sur 4 ou 5 postes, c’est d’utiliser la carte au lieu de la clé comme mode d’identification, mais les données continueront d’être cryptées selon le mode actuel (clé RSA DSE). Cette intégration a déjà été développée et validée à Montpellier.

Aspects informatiques

Après une longue phase de test, les échanges ont vraiment débuté depuis septembre 97 mais on n’est pas encore dans un volume très important : il y a un problème de culture et d’habitude à résoudre. Il faut habituer les gens à envoyer les courriers par Télémédecine : aujourd’hui un quart des gens seulement l’utilisent réellement.

Les informations passent dans tous les sens : du médecin de ville à l’hôpital, de la ville à la ville et de l’hôpital à l’hôpital. Il y a encore des problèmes techniques : alors que les échanges fonctionnent très bien entre l’hôpital et la ville, les échanges au sein de l’hôpital sont plus problématiques.

Aujourd’hui, la notion d’autorisation d’envoi par le patient n’existe pas dans notre système. La CNIL a imposé que les médecins affichent dans leur cabinet une annonce prévenant les patients que leurs données pourront être " transmises par voie électronique protégée à l’intention d’un médecin susceptible de traiter vos données médicales ". Mais on ne demande pas expressément leur autorisation écrite.

 
Quelle plate-forme serveur (matériel-logiciel) utilisez-vous pour la messagerie ?

Aujourd’hui, la plate-forme est une machine Sun, sous Unix, avec le SuitSpot Netscape, auquel est accolé le Firewall One de Sun.

 
Quelle plate-forme client (matériel-logiciel) utilisent les professionnels de santé ?

Au niveau de l’hôpital, deux produits :

• Netscape navigator pour l’Intranet,

• Eudora version light, pour le projet Télémédecine, qui est encapsulé dans un programme Visual Basic qui gère le choix du fichier, l’identification du professionnel, le choix du destinataire et le chaînage sur Eudora.

Les médecins ont la même application Visual Basic et bien sûr Netscape pour Internet.

 
Comment sont gérées les fonctions de journalisation et d’accusés de réception ?

Aujourd’hui, l’accusé de réception se fait simplement par réponse, par " reply ". On va améliorer le système en cours, afin que le programme de cryptage génère également un accusé de réception.

 
Comment les annuaires (patients/praticiens) et les droits d’accès/lecture/modification sont-ils gérés ?

Ils sont gérés directement au Centre Hospitalier : nous attribuons le nom, l’adresse et la première clé privée, que le médecin peut ensuite modifier. Les installations sont faites chez le médecin par un technicien de l’hôpital, qui fait également la formation à l’emploi du logiciel et assure le suivi et la maintenance, qui sont très légers.

 
Les messages échangés peuvent-ils être intégrés dans des logiciels médicaux ?

Pas encore malheureusement. C’est une grande demande des médecins, à laquelle on peut difficilement répondre, en raison de l’hétérogénéité des matériels et des applications logicielles. Pour l’instant, il faut se contenter de faire du " copier – coller ". On a énormément de problèmes avec les Power PC.

Non, ils ne sont pas structurés, seulement cryptés. Les documents envoyés sont au format RTF, mais ne sont pas définis selon une structure fixe.

 
Comment s’effectue la mise à jour des annuaires sur le client ?

Nous utilisons l’annuaire fourni par le logiciel de cryptage. Les mises à jour s’effectuent ainsi :

• Je modifie depuis mon poste l’annuaire par un applicatif,

• Je crée un nouveau membre et je lui attribue une adresse et une clé,

• Je communique dans un premier temps l’annuaire modifié au responsable bureautique pour mettre à jour les postes de l’hôpital

• Enfin, nous diffusons l’annuaire directement en pièce jointe par courrier électronique, via le réseau télémédecine.

• Les utilisateurs n’ont plus qu’à lancer la mise à jour, par un simple clic, puis à vérifier si les nouveaux membres leur apparaissent bien.

Cette méthode de mise à jour fonctionne très bien et très simplement ; nous n’avons eu aucun problème sur ce point.

Aspects utilisateurs (usages)

Comment le système a-t-il été accueilli par les professionnels de santé?

Les médecins qui ont goûté au système, qui en perçoivent l’intérêt, et notamment la rapidité de transmission de l’information, en sont pleinement satisfaits. Un patient, qui, revenant de Lyon passe ici par le service d’hématologie où il suit une consultation. Le lendemain matin, il va voir son médecin traitant, qui a déjà eu les résultats grâce au réseau télémédecine !

 
Comment les médecins expérimentateurs ont-ils été recrutés ?

Lorsqu’en 1995 le projet a été lancé, une brochure d’information a été envoyée à 120 médecins du bassin annécien, campagne relayée par l’Ordre et les syndicats. Beaucoup de médecins ont répondu qu’ils étaient intéressés et on a bien sûr retenu d’abord ceux qui étaient équipés, ceux qui avaient une configuration matérielle suffisante pour se connecter à l’Internet et échanger des informations au sein du réseau, soit 20 % des médecins environ. Avec le plan d’informatisation et la prime de 9 000 Francs, le nombre de médecins équipés devrait croître fortement dans les mois qui viennent, et l’étendue de notre réseau avec.

 
Quels sont les principaux problèmes rencontrés (sécurité, formation, ingénierie, circuits mixtes, etc) ?

Aucun problème de sécurité.

Le principal problème rencontré est celui de la formation des médecins. Nous allons donc mettre en place un programme de formation dans trois domaines :

• bureautique en premier lieu,

• cryptage, (utilisation de l’ensemble du module)

• et messagerie.

Les médecins sont très demandeurs. Si nous devions mettre en place un autre réseau aujourd’hui, nous commencerions par faire une formation micro et bureautique aux médecins recrutés dans le réseau.

 
Quels sont les principaux bénéfices tirés du système (coordination des soins, données pour l’évaluation, meilleure communication PSH et PSL, etc) ?

Il est encore un peu tôt pour répondre ! 

Mai 1998