Les classements hospitaliers
en ligne aux Etats-Unis :
quelles méthodologies ?

Hervé Nabarette

4 septembre 2002
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Les garanties sur la qualité des données

Les données brutes sont issues de deux sources :

• Les fichiers de Medicare qui proviennent des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), ex Health Care Financing Administration
• Pour l’obstétrique, les fichiers transmis à Healthgrades par 18 Etats

Les patients inclus dans les calculs sont donc :

• Tous les patients de plus de 65 ans qui sont dans le programme Medicare, sauf les patients dont les dossiers médicaux ont été exclus lors du contrôle qualité des données (patients en dessous de 65 ans, patients qui ont quitté l’hôpital contre l’avis médical…), ce qui permet d’intégrer l’ensemble des hôpitaux du pays et de raisonner sur des cohortes conséquentes puisque la population Medicare représente la majorité des patients pour toutes les procédures étudiées
• Pour l’obstétrique, tous les patients des 18 Etats, sauf ceux dont les dossiers médicaux ont été exclus lors du contrôle qualité des données (patients de plus de 55 ans, patients codés homme….), ce qui permet de raisonner sur l’ensemble des accouchements, tous payeurs confondus

Le classement est réactualisé chaque année. Le classement 2002 repose sur les données des années 1998, 1999, 2000. Healthgrades souligne que des dossiers patients peuvent être mal ou incomplètement codés, et que malgré ses efforts, des données peuvent être manquantes, dépassées, incomplètes.

 Le classement des médecins et établissements de santé par Healthgrades

Le classement des médecins

Ici, il ne s’agit pas d’un rating, mais plutôt, pour chaque médecin, d’un ensemble d’informations portant sur les conditions pratiques de son exercice, sur sa spécialisation. Certaines informations peuvent donner des indications sur la compétence du médecin. Ainsi, les médecins sont classés par spécialités et par régions. Pour chacun d’entre eux, sont indiqués adresse, téléphone, plan pour se rendre au cabinet. Par ailleurs, l’Université d’origine, les certifications par les différentes sociétés savantes, et les sanctions par Medicare ou par les Ordres Médicaux sont mises en ligne.

Les données proviennent de différentes sources, publiques ou privées. L’actualisation est trimestrielle pour certains fichiers. Les informations envoyées par les médecins et les patients sont prises en compte et contrôlées au jour le jour. Tous les médecins exerçant aux Etats-Unis peuvent être trouvés sur le site, sauf les médecin qui viennent juste d’entrer en activité (ceux-ci peuvent envoyer un mail et Healthgrades, après vérification, mettra leur fiche en ligne).

Les classements d’établissements

Les établissements (autres que hôpitaux) sont de diverses sortes, et se distinguent par l’âge des patients accueillis et le type de prise en charge proposé : “nursing home”, “home health”, “hospice”, “fertility clinic”.

Les classements élaborés sur les nursing home, les home health et les hospices présentent des similitudes. Ils considèrent les différents agréments obtenus par ces structures et les plaintes déposées à leur encontre. Ces données sont détenues par les CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services, ex Health Care Financing Administration) qui les vendent à Healthgrades. A la source, l’information est produite par les services des Etats qui ont pour mission d’inspecter les établissements (vérification de conformité aux normes sur le personnel, sur les soins, sur la propreté lors des "licensing surveys") et d’enquêter sur les plaintes ("complaint surveys").

Ensuite, pour ces établissements qui apportent un service de santé de "proximité", Healthgrades attribue 5 étoiles aux 30 % des établissements les mieux classés dans chaque Etat, puis 3 étoiles aux 40 % suivants. Le site souligne que l’information ainsi traitée ne concerne que certaines dimensions de la performance (performance opérationnelle), mais que les résultats de santé ou la qualité du personnel ne sont pas pris en compte.

Certains indicateurs sont propres à chaque type d’établissement. Pour les Home health, des systèmes de scores permettent de juger les différents types de "déficience" (déficience grave qui peut entraîner des amendes ou le retrait de l’agrément Medicare ; déficience non grave, qui exige une amélioration), et de qualité des soins (soins qui promeuvent les capacités des patients ; soins qui promeuvent modérément les capacités des patients ; soins en dessous du niveau requis).

Pour les Hospices, Healthgrades distingue les prestations qui appartiennent au "cœur de service" (soins infirmiers, services médico sociaux, soins médicaux, conseils diététiques), et les autres. Un établissement est d’autant mieux noté qu’il produit lui-même les prestations du cœur de service, et que des services périphériques sont proposés aux personnes (fournis en interne ou externalisés).

Le classement des "fertility clinics" tient compte de la spécificité que présentent les technologies d’assistance à la reproduction. Le site se fonde sur les Rapports écrits par la Society for Assisted reproductive Technology et les Centers for Disease Control and Prevention qui collaborent pour évaluer le taux de succès de chaque Centre.

Le profil des "fertility clinics" établi par Healthgrades comporte cinq dimensions :

• L’information générale diffusée par le Centre ;
• Les caractéristiques des programmes : par exemple, services offerts ou non aux célibataires, mères porteuses, dons d’ovules…
• Type de technologies d’assistance à la reproduction utilisées : fécondation in vitro…
• Diagnostic du patient : par exemple, dysfonction de l’ovulation…. Ces chiffres sont intéressants car le patient peut vouloir choisir un centre qui a traité de nombreux patients ayant le même diagnostic que lui ;
• Taux de succès (combien de naissances effectives) : les taux sont segmentées en fonction des classes d’âge des femmes, et en distinguant aussi les types de technologies d’assistance utilisées

 US NEWS.COM

US NEWS.COM est le deuxième grand site américain à proposer un rating en ligne. La philosophie n’est pas la même que celle du classement hospitalier de Healthgrades. Le rating du site, appelé "America’s best hospitals", annonce la couleur : "les hôpitaux locaux ne peuvent offrir toutes les technologies les plus innovantes". "Le rating sélectionne ces hôpitaux qui peuvent vous être utiles quand la qualité de vie, voire la vie sont en jeu", par exemple "lorsqu’il s’agit de savoir traiter l’asthme sévère d’un enfant".

America’s best hospital impose en premier lieu des conditions sur les structures : les hôpitaux doivent appartenir au Council of Teaching Hospitals, être affilié à une université, ou posséder 9 technologies sur une liste de 17. Ceci permet de sélectionner 1878 hôpitaux sur un total de 6116.

Ensuite, le classement sélectionne 50 hôpitaux pour chaque spécialité (neurologie, urologie, digestif…), sur des critères de réputation (l’hôpital est-il connu des médecins ?), de mortalité et de soins (notamment les technologies utilisées). Pour 4 spécialités (ophtalmologie, pédiatrie, psychiatrie, rééducation), America’s best hospitals ne se fonde que sur la réputation, car les données de  mortalité ne sont pas disponibles pour la pédiatrie et ne sont pas pertinentes pour les trois autres spécialités. Cette méthodologie a été établie par le National Opinion Research Centre de l’Université de Chicago.

Comme on le voit, les méthodologies sont diverses. Les agréments et les plaintes qui aboutissent semblent des critères solides. La technologie d’un hôpital est un critère clair de distinction entre structures, elle indique un niveau de performance et de spécialisation…  encore faut-il comprendre quand elle est utile pour le patient. La réputation semble un indicateur fragile, sauf à s’apparenter  à une étude de satisfaction menée auprès des médecins et concernant les services hospitaliers de leur secteur. Pour les ratings qui classent tous les établissements à partir des résultats de santé et des facteurs de risque, il serait intéressant de voir dans quelle mesure des modifications de méthodologie (seuil de significativité pour sélectionner les facteurs de risque, tentatives pour introduire des facteurs liés à la situation socio-économique des patients…) entraînent des variations dans les classements : ce serait une indication de leur robustesse.

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