Les chantiers de la réforme

Mathieu Ozanam

10 juillet 2001

Constat n°1 : le système de régulation des dépenses de santé, dit "Ju-bry" a fait la preuve de son incapacité à résoudre le problème.
Constat n°2 : G7, Comité des Sages, G14, CNAMTS, MEDEF, tous apportent leur contribution au débat, au risque de manquer de lisibilité.

 G7 : "Pour un projet ambitieux alternatif"

La CSMF, forte de son succès aux élections des URML en juin 1999, a initié dès le mois de juillet 2000 la refondation partenariale (lire l'entretien de Claude Maffioli Novembre 2000 "Que chacun prenne ses responsabilités") avec des syndicats de médecins (CSMF, FMF, SML) et de salariés (CGT, CGT-FO, CFE-CGC, CFTC).
Neuf mois après le "G7" a présenté un projet dont les principaux axes sont :

• la suppression de la maîtrise comptable au profit d'une véritable maîtrise médicalisée
• la création d'un secteur conventionnel unique avec de fortes revalorisations d'honoraires comprenant l'acte médical, les charges professionnelles de structures, les tâches administratives et la FMC. Le C passerait à 30 Euros, soit 197 FF (et 71% d'augmentation du tarif de la consultation…)
• une évaluation nationale et régionale des besoins de santé
• la création d'un Observatoire de la Démographie Médicale
• une évaluation des pratiques professionnelles hors champ conventionnel
• la mise en place d'un dossier de suivi médical et l'encouragement aux pratiques coopératives.

Les partenaires s'affirment conscients des coûts que l'adoption de leur propositions engendreraient, mais jugent qu'il s'agirait d' "un investissement positif" et se disent prêt à examiner avec le gouvernement les conditions d'un financement nécessaire. Pour la CSMF "le rapport du G7 est la seule alternative crédible tournée vers le futur et portée par les acteurs principaux du système de santé" (lire le rapport au format PDF).

Les syndicats de médecins ont réussi à rallier à leur initiative les syndicats de salariés qui pourraient constituer une nouvelle majorité de gestion à la CNAMTS à l'occasion du renouvellement des sièges du conseil d'administration à l'automne.
  Il faut maintenant parler du G7-1. La Fédération des Médecins de France (FMF) ne signera pas le texte négocié en raison de l'opposition de son assemblée générale qui n'a pas apprécié que soit évoquée la disparition du secteur II alors qu'il était à son origine.
Le financement risque d'être un point difficile à résoudre.

 G14 : "La Responsabilité partagée"

Le G14 réunit trois syndicats de médecins (MG-France, l'Union collégiale des chirurgiens et spécialistes français et le Syndicat national des médecins de groupe), sept organisations de professionnels de santé (les infirmières de la FNI, les kinésithérapeutes de la FFMKR, les pharmaciens de la FSPF, les orthophonistes et les orthoptistes, les biologistes de la SDB), ainsi que la CFDT, l'Union nationale des syndicats autonomes (UNSA), et la FMF et la Mutualité française.
Le G14 qui s'est montré critique face aux propositions du G7 (Lire leur analyse sur le site de la CFDT) présente son projet (lire le rapport) :

• une clarification des responsabilités et des objectifs entre les différents acteurs du système
• un exercice médical pluridisciplinaire, impliquant un nouveau mode de paiement (et non plus seulement à l'acte)
• un nouveau système conventionnel à deux niveaux permettant une meilleure participation des professionnels, c'est le "nouveau contrat social". Le socle national refléterait les grands priorités de santé publique, les règles tarifaires, les objectifs de qualités de soins, le socle régional (qui doit être encore précisé) permettrait des accords pour s'adapter aux réalités locales
• une évaluation de la qualité des soins et des soignants
• la promotion d'une meilleure articulation entre l'assurance maladie obligatoire et complémentaire, pour mieux responsabiliser les assurés sociaux.

Le texte présenté par le G14 le n'est pas un projet de réforme complet, mais des orientations en faveur d'une rénovation en profondeur du système conventionnel qui lie les professionnels de santé à l'assurance-maladie. Il plaide notamment pour

La démarche du G14 est plus globale que celle du G7. Ses membres se comptent dans tous les secteurs d'activité de la santé, tant pour les organisations professionnelles que pour les organismes complémentaire. Ses relais sont donc puissants.
 Les membres du G14 n'ont pas présenté un projet complètement abouti et affirment que des points restent à préciser, notamment concernant le financement.

 Le MEDEF et la refondation sociale

L'organisation patronale avait prévue de lancer la première réunion de sa refondation sociale consacrée à l'assurance maladie le 12 juin mais a accepté à la demande des syndicats de salariés de la repousser. Aucune n'est plus avancé à ce jour, le MEDEF menaçant de suspendre sa participation à la gestion de la Sécurité sociale. Le mandat des administrateurs arrivant à échéance, une liste de candidats doit être désignée avant le 31 juillet, pour un renouvellement qui aurait lieu le 1er octobre. Cette décision est motivée par le choix du gouvernement de faire appel à la Sécurité sociale à hauteur de 3,3 milliards de francs en 2001 (et 13 milliards en 2000) pour financer en partie les 35 heures.
Le MEDEF a posé dix conditions pour revenir dans les conseils d'administration de la Sécurité sociale (lire les dix mesures pour garantir l'avenir de la Sécurité sociale sur le site du MEDEF).

En quittant la Sécurité sociale, le MEDEF mettrait fin à 56 ans de gestion paritaire, mettant de fait le gouvernement devant ses responsabilités. Jean-Pierre Davant, le président de la Mutualité française, tout en fustigeant le comportement du syndicats des patrons, reconnaissait que le débat de l'étatisation du système de santé était mis sur la place publique. Le manque de concertation du gouvernement avec les syndicats est mis en évidence.
 La démarche de refondation sociale du MEDEF n'a, à ce jour, pas porté ses fruits. Les syndicats de salariés participant soit au G7, soit au G14 laissent peu de place pour de nouvelles propositions. Si le MEDEF restait sur sa décision, il fragiliserait la CFDT avec laquelle il constitue la majorité de gestion de la CNAMTS, ayant mis fin à l'hégémonie de FO en ce domaine en 1996.

 La CNAMTS

Chaque année le gouvernement fixe un objectif de dépenses déléguées (ODD), enveloppe prise sur l'ONDAM voté à l'automne par le Parlement. Mais cette année la CNAMTS a refusé de procéder à la répartition de cette enveloppe entre les professionnels de santé. Elle estime en effet que compte tenu de la faiblesse du montant prévu, cela conduirait "immanquablement les caisses nationales à proposer en cours d'année des baisses significatives de tarifs". La CNAMTS juge que ce serait préjudiciable dans ses rapports avec les organisations syndicales pour préparer des réformes structurelles.
Auditionnée par le comité des Sages le 9 mai, elle a présenté son propre projet insistant sur les médicaments à faible SMR, les conventions nationales réduites à un "simple accord tarifaire", et surtout les chevauchements de compétences ente l'Etat et les caisses. La CNAMTS propose un socle conventionnel applicable à l'ensemble des professions de santé libérales.

Les propositions de la CNAMTS ont été préparées dans des groupes de travail réunissant tous les membres du Conseil d'administration.
 La marge de manœuvre est faible pour la CNAMTS qui est peut-être à la veille de changer de majorité de gestion.

 Le comité des sages et son rapport

Créé à la suite du "Grenelle de la santé", le comité des sages a rendu ses conclusions lundi 9 juillet après avoir rencontré 50 interlocuteurs. Principale nouveauté, l'idée de créer un Conseil national de la santé dont les membres seraient nommés sur le même principe que pour le Conseil supérieur de l'audiovisuel (CSA). Sa mission : "éclairer le gouvernement, le Parlement et la population française sur les choix nécessaires en matière de santé" et évaluer les politiques de santé. Le Haut Comité à la santé publique et autres organismes seraient rattachés à ce nouveau Conseil.
Quatre autres axes pour la réforme :

• la revalorisation du médecin généraliste, en lui accordant "une place privilégiée dans la coordination des soins" et une réévaluation du tarif de la consultation
• la possibilité de paiement au forfait, en cas d'installation dans des zones "à faible densité médicale", ou si le médecin s'engage dans les gardes de nuit, à mener des actions de prévention, ou encore s'il respecte des règles de bonnes pratiques médicales (prescription de génériques, formation continue)
• une redéfinition des responsabilités de l'Etat et de l'assurance maladie. Au gouvernement les grandes orientations en matière de santé et renforcement des prérogatives de l'assurance maladie
• l'Objectif national des dépenses de santé devrait être fixé de façon "réaliste" et "de manière pluriannuelle", pour cinq ans. Il serait opposable.

Le Comité a eu plusieurs mois pour travailler et rencontrer tous les protagonistes.
Un certain nombre de syndicats de médecins ont montré une défiance face à ce "comité Théodule". De plus rien n'oblige le gouvernement à suivre ses recommandations.

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