Refonte de la nomenclature
l'évaluation des charges financières
Julie
CHASTRES et Catherine
DUPILET
15 mai
2001
Le
rapport du IRDES Charges professionnelles des médecins libéraux,
vient de paraître. Ce rapport constitue une nouvelle étape
dans la réalisation de la nouvelle Classification commune
des actes médicaux (CCAM). La CCAM est destinée à
remplacer la Nomenclature générale des actes professionnels
(NGAP) et le Catalogue des actes médicaux (CDAM). La NGAP
est la nomenclature de la médecine ambulatoire, elle permet
la tarification des actes de la médecine libérale
et du secteur hospitalier depuis 1945. Le CDAM permet, quant à
lui, de décrire l'ensemble des actes réalisés
lors de l'hospitalisation d'un patient. Plus récent que la
NGAP, le CdAM a vu le jour lors de la mise en place du Programme
de médicalisation des systèmes d'information (PMSI),
en 1985.
Les
actes médicaux seront revalorisés
La
CCAM qui devrait être opérationnelle en juillet 2002
fournira une liste unique de libellés et une nouvelle grille
d'honoraires pour le secteur médical.
La méthodologie utilisée pour la nomenclature unique
est issue de travaux américains. Les principes sont les suivants
: elle est exhaustive, maniable, évolutive et non ambiguë
dans la rédaction des libellés. Enfin, elle doit tenir
compte de "l'état de l'art" et de la notion d'actes
moyens. Elaborée par la CNAMTS et plus de 1500 experts des
sociétés savantes, elle comprend 7100 libellés
classés en 17 chapitres, chacun correspondant à un
"grand appareil" (il, oreille
) et décrivant
de façon minutieuse l'ensemble des actes médicaux
répertoriés. L'ANAES a également joué
un rôle fondamental, puisque selon les ordonnances de 1996,
c'est elle qui a validé les actes obsolètes et innovants.
Terminé le système des lettres clefs assorties d'un
coefficient ! Chaque libellé est désormais doté
d'un code spécifique. Ce système, beaucoup moins complexe,
devrait fournir à la CNAMTS un véritable outil statistique
sur la fréquence des actes médicaux réalisés.
Mais surtout, la CCAM va permettre la revalorisation des actes médicaux,
en effet la principale caractéristique de cette nouvelle
nomenclature est d'établir une hiérarchie des actes
médicaux. Les actes sont classés selon les ressources
nécessaires à leur réalisation, c'est-à-dire
le travail du médecin et ses charges professionnelles. Le
nombre de points travail a été évalué
dans chacune des spécialités puis entre les disciplines,
produisant ainsi une échelle unique hiérarchisant
les 7 100 actes de la nomenclature. Ainsi, l'honoraire pour un acte
est désormais égal au prix du travail et au coût
de la pratique. Le travail médical est évalué
en fonction de 4 critères : la durée de l'acte, le
stress, la compétence médicale, et l'effort mental.
Le IRDES a été sollicité pour évaluer
le coût de la pratique, c'est-à-dire les charges professionnelles.
Les
charges professionnelles des médecins libéraux seront
prises en compte
Dans
le cadre de la refonte de la nomenclature, le IRDES avait donc en
charge l'évaluation des charges totales supportées
par les disciplines médicales et chirurgicales. Le coût
de la pratique ne se limite pas aux charges de fonctionnement des
cabinets, il comprend également les surcoûts qui correspondent
aux charges liées à une activité coûteuse,
exercée par une faible fraction de praticiens.
Ces
deux types de charges ont fait l'objet de deux estimations différentes.
Les charges de fonctionnement des cabinets médicaux sont
supposées être les mêmes pour l'ensemble des
cabinets médicaux, elles ont donc été estimées
par discipline ou groupe de disciplines. Elles ont ensuite été
réparties entre les actes effectués au sein de la
discipline concernée en fonction du nombre de point travail
de chaque acte. Les surcoûts, quant à eux, ont été
estimés pour chaque équipement médical coûteux
utilisé par une petite minorité de praticiens.
L'évaluation
des charges professionnelles a été réalisée
pour une pratique de secteur 1, à partir des charges observées
dans deux sources de données : les déclarations fiscales
de Bénéfices non Commerciaux de la Direction Générale
des Impôts, et les statistiques du Système National
Inter-Régimes (SNIR). Du fait de limites inhérentes
aux sources de données, le IRDES n'a pas évalué
les charges de certaines disciplines (la neurologie, la néphrologie,
la rééducation et la réadaptation fonctionnelle).
Elles feront l'objet d'évaluation particulière. En
effet, la déclaration contrôlée de Bénéfices
non commerciaux (imprimé 2035) n'est pas utilisée
pour les recettes inférieures à 175 000 francs, et
pour l'exercice en société. Il y a donc un biais,
le IRDES précise notamment que ce biais doit être plus
important pour les spécialités qui demandent d'importants
investissements matériels et ont tendance à se regrouper.
La proportion des médecins dont les honoraires sont inférieurs
à 175 000 francs apparaît, quant à elle, très
faible (3,7%).
Répartition
des charges professionnelles entre les différentes disciplines
L'hypothèse
A prend en compte les charges et les recettes totales, alors que
l'hypothèse B ne prend pas en compte les éléments
utilisés pour la détermination du résultat
fiscal, et les gains s'ajoutant aux recettes nettes. Quelle que
soit l'hypothèse retenue, on constate que la répartition
des charges entre les différentes disciplines reste quasi-identique.
Le
IRDES aboutit à un montant total des charges professionnelles
de près de 24 milliards de francs toutes disciplines confondues.
La radiologie qui compte le plus gros montant de charges est loin
devant toutes les autres avec plus de 7 milliards de francs, et
ce quelle que soit l'hypothèse. La discipline qui a le moins
de charges est la pneumologie. Après la radiologie, on distingue
4 disciplines qui approchent chacune 2 milliards de francs, à
savoir la cardiologie, la chirurgie, la gynécologie et l'ophtalmologie.
Quelles
sont les limites ?
La
phase technique a été volontairement déconnectée
de la phase de valorisation des actes, travail beaucoup plus problématique
puisqu'il en va de la rémunération des médecins.
Le cadre des négociations doit être fixé par
le ministère qui tarde à donner sa décision.
On ne sait d'ailleurs pas encore qui aujourd'hui aura un pouvoir
de négociation sur ces tarifs mais il est certain que la
révision de la tarification amènera à augmenter
les tarifs de certains actes considérés comme pénibles
et innovants, à l'inverse d'autres verront leur tarif diminuer.
Ce qui devrait s'accompagner de vives tensions dans les mois à
venir.
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15
mai 2001
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