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Refonte de la nomenclature
l'évaluation des charges financières

Julie CHASTRES et Catherine DUPILET

15 mai 2001

Le rapport du IRDES Charges professionnelles des médecins libéraux, vient de paraître. Ce rapport constitue une nouvelle étape dans la réalisation de la nouvelle Classification commune des actes médicaux (CCAM). La CCAM est destinée à remplacer la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et le Catalogue des actes médicaux (CDAM). La NGAP est la nomenclature de la médecine ambulatoire, elle permet la tarification des actes de la médecine libérale et du secteur hospitalier depuis 1945. Le CDAM permet, quant à lui, de décrire l'ensemble des actes réalisés lors de l'hospitalisation d'un patient. Plus récent que la NGAP, le CdAM a vu le jour lors de la mise en place du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), en 1985.

 Les actes médicaux seront revalorisés

La CCAM qui devrait être opérationnelle en juillet 2002 fournira une liste unique de libellés et une nouvelle grille d'honoraires pour le secteur médical.
La méthodologie utilisée pour la nomenclature unique est issue de travaux américains. Les principes sont les suivants : elle est exhaustive, maniable, évolutive et non ambiguë dans la rédaction des libellés. Enfin, elle doit tenir compte de "l'état de l'art" et de la notion d'actes moyens. Elaborée par la CNAMTS et plus de 1500 experts des sociétés savantes, elle comprend 7100 libellés classés en 17 chapitres, chacun correspondant à un "grand appareil" (œil, oreille…) et décrivant de façon minutieuse l'ensemble des actes médicaux répertoriés. L'ANAES a également joué un rôle fondamental, puisque selon les ordonnances de 1996, c'est elle qui a validé les actes obsolètes et innovants.
Terminé le système des lettres clefs assorties d'un coefficient ! Chaque libellé est désormais doté d'un code spécifique. Ce système, beaucoup moins complexe, devrait fournir à la CNAMTS un véritable outil statistique sur la fréquence des actes médicaux réalisés. Mais surtout, la CCAM va permettre la revalorisation des actes médicaux, en effet la principale caractéristique de cette nouvelle nomenclature est d'établir une hiérarchie des actes médicaux. Les actes sont classés selon les ressources nécessaires à leur réalisation, c'est-à-dire le travail du médecin et ses charges professionnelles. Le nombre de points travail a été évalué dans chacune des spécialités puis entre les disciplines, produisant ainsi une échelle unique hiérarchisant les 7 100 actes de la nomenclature. Ainsi, l'honoraire pour un acte est désormais égal au prix du travail et au coût de la pratique. Le travail médical est évalué en fonction de 4 critères : la durée de l'acte, le stress, la compétence médicale, et l'effort mental. Le IRDES a été sollicité pour évaluer le coût de la pratique, c'est-à-dire les charges professionnelles.

 Les charges professionnelles des médecins libéraux seront prises en compte

Dans le cadre de la refonte de la nomenclature, le IRDES avait donc en charge l'évaluation des charges totales supportées par les disciplines médicales et chirurgicales. Le coût de la pratique ne se limite pas aux charges de fonctionnement des cabinets, il comprend également les surcoûts qui correspondent aux charges liées à une activité coûteuse, exercée par une faible fraction de praticiens.

Ces deux types de charges ont fait l'objet de deux estimations différentes. Les charges de fonctionnement des cabinets médicaux sont supposées être les mêmes pour l'ensemble des cabinets médicaux, elles ont donc été estimées par discipline ou groupe de disciplines. Elles ont ensuite été réparties entre les actes effectués au sein de la discipline concernée en fonction du nombre de point travail de chaque acte. Les surcoûts, quant à eux, ont été estimés pour chaque équipement médical coûteux utilisé par une petite minorité de praticiens.

L'évaluation des charges professionnelles a été réalisée pour une pratique de secteur 1, à partir des charges observées dans deux sources de données : les déclarations fiscales de Bénéfices non Commerciaux de la Direction Générale des Impôts, et les statistiques du Système National Inter-Régimes (SNIR). Du fait de limites inhérentes aux sources de données, le IRDES n'a pas évalué les charges de certaines disciplines (la neurologie, la néphrologie, la rééducation et la réadaptation fonctionnelle). Elles feront l'objet d'évaluation particulière. En effet, la déclaration contrôlée de Bénéfices non commerciaux (imprimé 2035) n'est pas utilisée pour les recettes inférieures à 175 000 francs, et pour l'exercice en société. Il y a donc un biais, le IRDES précise notamment que ce biais doit être plus important pour les spécialités qui demandent d'importants investissements matériels et ont tendance à se regrouper. La proportion des médecins dont les honoraires sont inférieurs à 175 000 francs apparaît, quant à elle, très faible (3,7%).

Répartition des charges professionnelles entre les différentes disciplines

L'hypothèse A prend en compte les charges et les recettes totales, alors que l'hypothèse B ne prend pas en compte les éléments utilisés pour la détermination du résultat fiscal, et les gains s'ajoutant aux recettes nettes. Quelle que soit l'hypothèse retenue, on constate que la répartition des charges entre les différentes disciplines reste quasi-identique.

Le IRDES aboutit à un montant total des charges professionnelles de près de 24 milliards de francs toutes disciplines confondues. La radiologie qui compte le plus gros montant de charges est loin devant toutes les autres avec plus de 7 milliards de francs, et ce quelle que soit l'hypothèse. La discipline qui a le moins de charges est la pneumologie. Après la radiologie, on distingue 4 disciplines qui approchent chacune 2 milliards de francs, à savoir la cardiologie, la chirurgie, la gynécologie et l'ophtalmologie.

 Quelles sont les limites ?

La phase technique a été volontairement déconnectée de la phase de valorisation des actes, travail beaucoup plus problématique puisqu'il en va de la rémunération des médecins.
Le cadre des négociations doit être fixé par le ministère qui tarde à donner sa décision. On ne sait d'ailleurs pas encore qui aujourd'hui aura un pouvoir de négociation sur ces tarifs mais il est certain que la révision de la tarification amènera à augmenter les tarifs de certains actes considérés comme pénibles et innovants, à l'inverse d'autres verront leur tarif diminuer. Ce qui devrait s'accompagner de vives tensions dans les mois à venir.



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