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Réforme de la sécurité sociale :
la piste de la délégation de gestion

Mathieu OZANAM

Des députés de l’opposition se sont exprimés au cours de ces dernières semaines en faveur de l’ouverture à la concurrence de l’assurance maladie. Les partisans et les adversaires commencent à fourbir leurs arguments, pourtant la délégation de gestion existe déjà en France, et ce depuis 1947.


 Diagnostic : un système de plus en plus lourd à gérer

 Vers une externalisation

 Le principe de la délégation de gestion

 Des effets positifs

 Une concurrence déloyale ?

 L’exception étudiante

 Les remises de gestion en question

 Un système appelé à se généraliser ?

 Des publics particuliers

 Une évolution à l’européenne ?


Les Français apprécient leur système de protection sociale. Selon un sondage réalisé pour l’Express et la  Mutualité française, 50% des personnes interrogées estiment que la qualité des soins médicaux s'est "améliorée par rapport à il y a quelques années" (seuls 17% pensent le contraire). Ils sont 61% à être satisfait des taux de remboursement compte tenu des cotisations.

Pourtant ces dernières semaines, des personnalités de l’opposition, dont l’ancien premier ministre Edouard Balladur, ont évoqué le sujet de la mise en concurrence entre les caisses nationales d’assurance maladie. « L’important, c’est que l’Etat soit garant de l’égalité d’accès à des soins de qualité. Ensuite que ce soit l’assurance maladie, la mutualité ou les assureurs qui gèrent peu importe » déclare ainsi Pierre Morange, l’un des animateurs de l’Union en mouvement, anciennement Alternance 2002.

Quel en est le principe ? Les assurés sociaux sont libres de s’affilier à la caisse nationale de leur choix, celles-ci fixant elles-mêmes le montant de leur cotisation. Cette organisation créerait  une certaine émulation entre les organismes payeurs, les amenant à réduire leurs coûts de gestion.

 Diagnostic : un système de plus en plus lourd à gérer

Les partisans de l’ouverture de la concurrence jugent que la structure actuelle de l’assurance maladie où 47 millions de français, soit plus de 80% de la population, dépendent d’un seul organisme est trop lourde et serait l’une des causes de l’impuissance à contrôler l’augmentation des dépenses de santé. Les retards dans le traitement des demandes de remboursement en étant l’un des symptômes.

En janvier 2000, 14,2 millions de dossiers étaient ainsi en cours de liquidation, contraignant les caisses primaires d’assurance maladie (CPAM) à fermer leurs portes quelques heures par jour, voire toute une journée afin de se consacrer uniquement à cette tâche. Des recrutements temporaires de personnel avaient été nécessaires: 1 400 postes à partir du mois d’octobre 1999 et de nouveau 600 postes (dont 500 emplois-jeunes) en février 2000. Il est vrai que le début de l’année 2000 avait été particulièrement chargée. Mise en place de la CMU, adoption d’un nouveau logiciel de traitement des feuilles de soins et bogue de l’an 2000 !

Pierre Morange, député-maire RPR de Chambourcy, et médecin généraliste, avait néanmoins déposé à l’Assemblée nationale une proposition de résolution (rejetée) en juin 2000. Il souhaitait que soit créée une commission d'enquête sur les conséquences des retards de paiement des caisses d'assurance maladie pour les assurés sociaux, les professionnels de santé et les établissements de soins proposition.

 Vers une externalisation

Certaines CPAM, comme celle d’Eure-et-Loir, ont choisi de faire appel à des sociétés privées, leur sous-traitant la saisie des feuilles de soins, provoquant au passage l’ire des syndicats. En revanche aucune réaction de la part du ministère et de la CNAMTS. Cette voie encore « expérimentale » offre quelques avantages appréciables : un coût du travail inférieur au recrutement d’un CDD, une gestion des ressources humaines allégée et une plus grande rapidité de traitement. Les CPAM qui s’engagent sur cette voie contribuent d’une certaine façon à estomper un peu plus les frontières entre secteurs public et privé, en participant au mouvement d’interpénétration de ceux-ci, comme cela est le cas avec la CMU (lire notre article Les inconnues de la Couverture Maladie Universelle, La CMU renouvelle la conception de la protection maladie)

A la question «  est-il possible que des organismes d’assurance maladie continuer à gérer ainsi un nombre aussi important d’assurés sociaux ? », les partisans de l’ouverture à la concurrence répond négativement. Ils ne prônent généralement pas une privatisation pure et dure, mais plutôt une délégation de gestion de la sécurité sociale. Ce mode d’organisation des organismes d’assurance maladie et en profiter permet d’instiller une dose de concurrence, tout en leur fixant un cahier des charges précis.

 Le principe de la délégation de gestion

La proposition de l’ancien président d’AXA, Claude Bébéar, de prendre en charge la gestion au premier franc de ses clients en échange d’une dotation de la part de la CNAMTS, avait provoqué une levée de boucliers. Pourtant la délégation de gestion existe depuis 1947.

Sont concernés les fonctionnaires, les étudiants, le législateur considérant qu’ils constituaient un groupe homogène avec des besoins communs, et les professions indépendantes regroupées au sein de la CANAM (anciennement appelé le régime des non salariés, non agricoles).

L’originalité du système est de permettre aux assurés sociaux de choisir leur organisme gestionnaire, et donc d’introduire une dose de concurrence entre eux et de les inciter à gérer au mieux les sommes reçues afin de ne pas être déficitaire, voire de dégager un léger excédent. En effet, les organismes conventionnés (OCAM) reçoivent une remise de gestion, dont le montant est négocié tous les ans. Celles des mutuelles de la fonction publique sont calculées sur la moyenne des cinquante caisses les plus performantes; les mutuelles étudiants reçoivent quant à elles chaque année une somme forfaitaire (elle était de 317 francs en 1999).

 Des effets positifs

Cette formule permet aux assurés de choisir leur complémentaire santé dans le même organisme qui peut être une compagnie d’assurance ou une mutuelle. Le bénéficiaire a ainsi un seul interlocuteur, ce qui simplifie ses démarches administratives et lui épargne des délais dans les remboursements.

Les bons résultats de la CANAM en terme de gestion plaident en faveur de cette organisation. C’est en effet le régime qui offre en effet le meilleur rapport coût-remboursement. De plus depuis le 1er janvier 2001, ses remboursements sont alignés sur ceux de la CNAMTS après avoir été longtemps moins avantageux.

 Une concurrence déloyale ?

Mais la délégation de gestion telle qu’elle est organisée aujourd’hui n’est pas du goût de tout le monde. Denis Kessler, président de la FFSA, n’est pas a priori contre, mais voudrait des aménagements.

Auditionné par la commission d’enquête de l’assemblée nationale sur le régime étudiant de sécurité sociale (en raison des péripéties qui avaient entouré la MNEF), il voudrait des aménagements. Tout d’abord il s’insurge du fait que la délégation de gestion soit réservée aux fonctionnaires et aux étudiants et que les salariés du privé en soient écartés, créant une concurrence déloyale. Il souligne également les risques de confusion qui existent entre le régime obligatoire et complémentaire.

En effet dès lors qu’une feuille de soins se présente, les deux éléments de la demande de remboursement seront traités simultanément. Denis Kessler en conclut que la gestion du régime de base permet de soutenir les activités complémentaires. L’assuré choisit de préférence sa garantie complémentaire dans l’organisme même qui gère sa part obligatoire. Il s’agit donc d’un marché quasi captif. C’est pourquoi le vice-président du MEDEF prône une séparation des opérations en n’accordant aux organismes conventionnés qu’un rôle de délégataire de la sécurité sociale pour le régime de base obligatoire. La protection complémentaire devraient relever d’autres organismes, « avec des comptabilités séparées, des personnels séparés et des moyens séparés ».  Sans omettre l’antienne habituelle : les mutuelles ne supportent pas les mêmes coûts que les compagnies d’assurances, bénéficiant d’exonérations diverses (taxe sur les contrats d’assurance maladie, taxe professionnelle, taxe d’apprentissage, etc…). La FFSA a évalué ces avantages à environ 10 milliards de francs par an (lire à ce sujet l’entretien de Denis Kessler). Ce à quoi la Mutualité française rappelle qu’elle prend en charge des aspects sociaux qu’ignorent les sociétés d’assurance (lire notre entretien avec Jean-Pierre Davant).

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Lire aussi

 Rapport fait au nom de la commission d’enquête de l’assemblée nationale sur le régime étudiant de sécurité sociale

 Denis Kessler, Président de la Fédération Française des Sociétés d'Assurance, 1er décembre 2000.

 Les inconnues de la CMU 26 avril 2000

 Jean-Pierre Davant, Président de la Mutualité Française : « Si le système de santé n’évolue pas avec son temps, il implosera. », 22 décembre 2000.

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