Prise en charge de l'asthme :
les enjeux pour le système de santé

Dominique Etienne

17 janvier 2000
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Des déficiences reconnues dans la prise en charge

Le traitement : améliorer l’observance

Le traitement de l’asthme implique un traitement des crises (bronchodilatateurs : bêta2-mimétiques en particulier) et un traitement de fond quand la maladie est sévère. Le traitement de fond de l’asthme réclame généralement la prescription de corticoïdes inhalés (anti-inflammatoires) : les médecins sous-estiment parfois leur nécessité face aux effets secondaires des médicaments.

L’observance du traitement est particulièrement déficiente chez les asthmatiques. La corticothérapie est encore mal acceptée par les patients. Pourtant ses effets secondaires sont désormais bien connus et de nature différentes : à court terme, ils sont classiques et mineurs (raucité de la voix, candidose buccale, toux lors de l’administration du produit) ; au long cours, l’ostéoporose et l’insuffisance rénale lente sont des effets plus graves, mais beaucoup plus exceptionnels. L’amélioration de la qualité de vie des asthmatiques et la diminution de la mortalité sont à considérer vis-à-vis de ces risques hypothétiques. De plus, l’asthme est une maladie que beaucoup de patients cherchent à masquer, à dissimuler et non pas à traiter, ce qui induit une surconsommation de bêta2 mimétiques. Les résultats du " Managed Health Care association Outcomes Management System Asthma Project ", publiés en décembre 1999, mené aux Etats-Unis, montrent que 16% des asthmatiques surconsommaient des bêta-agonistes à action rapide, et qu’en revanche, 63% de ceux qui se voyaient prescrire des corticoïdes ne suivaient pas leur traitement de manière suffisante. L’étude portait sur 6612 personnes asthmatiques "plus malades" que la moyenne.

La nécessité d’une auto-surveillance par les patients 

Divers éléments de la vie du patient asthmatique peuvent concourir à améliorer son état de santé. Tout d’abord tous les scientifiques s’accordent pour dire que le contrôle de l’environnement est essentiel : l’éviction des allergènes, les mesures d’hygiène, l’exposition à la fumée du tabac doivent faire l’objet d’attention de la part des patients et de leur entourage. Les pics de pollution peuvent constituer aussi un facteur favorisant les symptômes (en revanche aucune étude n’a prouvé scientifiquement une corrélation entre l’augmentation de la pollution et l’augmentation de la prévalence de l’asthme).

En corollaire, l’auto-surveillance du patient est nécessaire : l’asthme est évolutif, et tout patient peut s’exposer à une crise aiguë grave. Des stratégies de surveillance peuvent être préconisées par les médecins (mesure du souffle grâce à un peak-flow par exemple). L’Andem a proposé un 1996 un système de "zones asymptomatiques de l’asthme", conçu pour "guider le patient dans l’appréciation de ses symptômes au jour le jour" : une zone " verte (l’asthme est stable), une zone jaune-orange (signal de vigilance) et une zone rouge (alerte). Le patient doit mesurer son souffle quotidiennement ; en fonction de la valeur de son DEP (Débit Expiratoire de Pointe) et de la présence on non de symptômes d’asthme, il détermine dans quelle zone il se trouve et applique la conduite à tenir définie avec son médecin. Le National Asthma Education and Prevention Program (NAPP) créé en 1989 par le NIH a émis des recommandations similaires au regard de l’utilisation du peak-flow pour le contrôle de la maladie par le patient, en particulier dans les cas d’asthme modéré à sévère (voir des exemples de supports de ce suivi). Enfin, l’observance du traitement est essentielle.

Le sous-diagnostic de l’asthme 

L’asthme présente des symptômes multifactoriels et communs à d’autres pathologies (bronchites, rhinites, et aussi BPCO chez les personnes âgées) : les scientifiques s’accordent sur le fait que l’asthme est certainement sous-diagnostiqué. Ceci implique une détérioration de la qualité de vie, dans le cas d’un asthme léger qui subsiste tant que la maladie n’a pas été diagnostiquée et traitée en conséquence mais aussi des risques d’aggravation subite en cas d’exposition à des allergènes par exemple). Une étude danoise menée en 1989 auprès de 495 adolescents de 12 à 15 ans, a montré qu’un tiers d’entre eux souffraient d’asthme sans le savoir. Les sujets étaient sélectionnés aléatoirement ou sur un historique indiquant la présence d’asthme, ou de rhinites allergiques, ou enfin d’antécédents familiaux. Les cas étaient le plus souvent associés à une faible activité physique, une surcharge pondérale, un tabagisme passif, aucun antécédent allergique et des problèmes familiaux sérieux. Selon les scientifiques, la combinaison de ces facteurs, en particulier l’absence d’exercice et la prise de poids, ont pu contribuer à "masquer" les symptômes (sifflements et manque de souffle) : le recours au médecin n’étant pas ressenti comme utile, le diagnostic n’a pas été posé.

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17 janvier 2000

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