Les réseaux de soins en cancérologie
Demi - succès ou demi - échec ?

David BEME

15 mars 2000
Suite (2/3)

Des objectifs très précis … et pressant pour le patient

Le défi à relever pour ces réseaux de soins est de taille, il s'agit alors de :

- faciliter l'accès aux soins, en particulier en favorisant autant que possible des soins de proximité,

- assurer une qualité constante et la conformité des soins à des règles de bonnes pratiques,

- assurer une coordination et une concertation de tous les professionnels du monde de la santé et du social qui prennent en charge le patient à un moment de son itinéraire de traitement,

- assurer une prise en charge pluridisciplinaire du patient,

- replacer le patient au centre du système de soins et lui permettre de devenir un acteur à part entière de sa prise en charge grâce à la diffusion d'une information pertinente,

- améliorer son orientation au sein des structures de prise en charge,

- garantir une évaluation de la structure des systèmes de soins encadrant le patient tout au long de son parcours de soins,

- assurer une formation aux membres du réseau sur ce mode de fonctionnement et concernant le respect des référentiels (qui peut prendre la forme d'un guide de bonnes pratiques médicales ou d'un thésaurus scientifique sous différents supports).

Pour atteindre ces objectifs, les réseaux de soins se doivent de consigner par écrit le projet (ou charte) médical qui lie les professionnels, et d'en demander l'agrément auprès de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation.

Un parcours semé d'embûches

Bien qu'un consensus imposé par la sagesse caractérise le choix du fonctionnement en réseau, sa mise en place reste difficile.

Notre système de santé repose sur un mode de fonctionnement vertical qui a fait sa force par le passé. Mais aujourd'hui, la rapidité des communications et des progrès remettent en cause cette logique cartésienne qui décompose les problèmes. Actuellement subsiste encore ce frein culturel basé sur une gradation de niveaux hiérarchiques qui semble difficilement compatibles avec la logique horizontale du mode de fonctionnement en réseau. Une complémentarité des compétences devrait se substituer à cette segmentation sans quoi il sera difficile d’éviter une paralysie par des cloisonnements qui n'ont plus lieu d'être à l'ère des autoroutes de l'information.

Les SROS devront faire face à une répartition des médecins de différentes spécialités oscillant entre carence et surabondance selon les régions considérées. Ces disparités géographiques pourront entraîner des investissements de matériel et en hommes, si l'on veut atteindre une égalité et une facilité d'accès à des soins de qualité. La mise en place d'une structure de coordination entraînera, elle aussi, le déblocage d'une enveloppe spécifique ; à moins que ne soit préconisée une globalisation des cinq enveloppes de financements actuelles, plus héritées de l'histoire administrative de la santé que d'une évidente nécessité.

La délégation de travaux simples peut se révéler problématique concernant la formation des personnels de petits établissements pour des activités de haute technicité et le coût de certains médicaments difficilement compatibles avec le budget de petits établissements : certains composés anticancéreux peuvent atteindre la somme de huit mille francs l'ampoule.

Le lien entre l'hôpital et la ville dépasse alors rarement le cadre d'une déclaration de bonnes intentions. Le risque est de cantonner les réseaux aux simples établissements hospitaliers. Enfin, la différence de revenu et de statut entre médecins libéraux et médecins des hôpitaux n'est pas sans poser problème. Par exemple, les médecins libéraux ne sont pas rémunérés lorsqu'ils font de la prévention qui n'est pas considéré comme leurs missions premières.

Concernant l'échange d'informations et de données, le choix d'un système d'informations informatisé (de type Intranet et/ou Internet) s'impose. Mais cette utilisation des Nouvelles Technologies de l'Information et de la Communication (NTIC) ne passera que par une augmentation de l'équipement informatique des praticiens, futurs membres du réseau.

Un trio d'acteurs pour la mise en œuvre des réseaux

Le dispositif législatif actuel prévoit trois acteurs intervenant dans la mise en place et l'agrément des réseaux.

Au niveau national : la Commission Soubie ou Conseil d'Orientation des Filières et Réseaux

Présidée par Raymond Soubie et créé par un arrêté du 11 septembre 1996, cette instance examine l'aspect technique des projets de filières et réseaux de soins déposés dans le cadre de l'ordonnance Juppé. Elle fut installée officiellement le 30 octobre 1997, sous le gouvernement Jospin.

Le 20 décembre, 18 membres permanents et 6 personnalités qualifiées avaient approuvé une douzaine de projets. Mais l'autorisation finale de démarrage appartient uniquement au gouvernement, qui en a avalisé cinq pour le moment dont un projet de prise en charge à domicile des patients atteints de maladie cancéreuse en Corrèze (ONCORESE).

Au niveau régional : l'Agence Régionale de l'Hospitalisation (ARH) et les Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM)

La réorganisation par les réseaux de soins est marquée par la volonté du gouvernement de décentraliser l'agrément des réseaux. Le tandem actuellement en charge de cette procédure se compose des Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH) et des Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladies (URCAM).

Organismes de sécurité sociale, les Urcam ont été créées par un décret de 1997 dans le cadre des ordonnances Juppé. La mission principale de ces organismes est de définir une politique commune avec les caisses d'assurance maladie de leur région (Régime général ; MSA ; Assurance Maladie des Professions Indépendantes et Régimes spéciaux), toutes représentées au sein de leurs conseils d'administration et de coordonner les actions de leurs services médicaux. La circulaire inter régime du 23 mars 1999 leur a donné un rôle de coordinateur et de pilotes pour la mise en place des réseaux.

Ils peuvent ainsi intervenir en amont et en aval de la demande d'agrément déposée auprès de l'ARH.

Créées par les ordonnances d'avril 1996, les ARH ont le statut de GIP (Groupement d'Intérêt Public). Composées à parité de représentants de l'Etat et des Caisses régionales d'assurance-maladie, elles constituent une autorité de décision pour l'ensemble des problèmes de l'hospitalisation, publique comme privée.

Au cœur du volet hospitalier de la réforme Juppé, elles se sont vues confier de nombreuses missions, précédemment assumées par les Préfets de Région, les Directions régionales des affaires sanitaires et sociales et les Caisses régionales d'assurance-maladie. Dans chacune des 24 régions françaises, ce sont désormais les ARH qui établissent le SROS (Schéma régional d'organisation sanitaire), fixent les budgets des hôpitaux et les tarifs des établissements privés, attribuent les équipements, signent les contrats d'objectifs et de moyens avec hôpitaux et cliniques dont elles peuvent décider de la répartition et du regroupement.

Sur des bases écrites de coordination et de définition des missions de chacun des membres du réseau, les ARH se prononcent sur la formalisation de ces collaborations, le projet médical ou charte constitutive du réseau, et délivre (ou non) l'agrément.

Désormais, il convient d'étudier le cadre législatif spécifique aux réseaux de soins en cancérologie, défini dans la circulaire du 24 mars 1998. Quelques exemples de réseaux existants seront décrits à travers une discussion ouverte avec leurs dirigeants évoquant tour à tour leur mise en place, leurs spécificités et leurs perspectives de développement.

Suite et fin (3/3) 

15 mars 2000

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