" Les réseaux dans tous leurs états "

(3è partie)

  Demande de reconnaissance et de simplification administrative

A plusieurs reprises, les participants ont exprimé les mêmes préoccupations.

La multiplicité des financeurs suivant les types de problèmes (chômage, sida, toxicomanie…) est un problème souligné par tous. Les médecins qui cherchent des fonds ne savent pas à qui s’adresser. Chaque institution demande des comptes pour évaluer la bonne utilisation de ses financements. 

Le discours des autorités qui souligne la bonne volonté des médecins engagés dans les réseaux est ambigu : le " ne vous institutionnalisez pas " de Bernard Kouchner dans son discours d’ouverture a parfois été compris comme " les comptables ne sont pas prêts à faire des réseaux ". Plus de simplicité administrative, plus d’aide ont été des demandes récurrentes. La sauvegarde de l’indépendance était mise en avant par certains médecins. Le forum " quels financements pour les réseaux " a permis d’apporter des éléments de réponses à ces préoccupations.

Quelle place pour les réseaux dans le système de soins ?

• Mme Dupré (DH), dans une perspective synthétique, a séparé l’approche macroéconomique des questions microéconomiques. Le Haut Comité de Santé Publique et le Rapport Stasse ont réclamé la " fongibilité des enveloppes " : les financements hospitaliers et ambulatoires doivent être regroupés afin que les promoteurs de réseaux puissent déplacer les sommes vers les postes de coût les plus efficaces. A défaut, ils devraient pouvoir bénéficier des économies qu’ils génèrent si elles sont démontrées. Mais cette perspective semble aujourd’hui hors de portée, et en tout état de cause la commission Soubie ne s’en est pas emparée. Le financement concret des réseaux pose au quotidien d’autres questions. Plusieurs réalités sont à financer : la coordination des soins, les " plus " de la prise en charge, le système d’information, la formation. A terme, le fonctionnement de l’hôpital peut être plus ou moins modifié par la mise en place des réseaux. Dans un scénario extrême, on assisterait à un éclatement de l’hôpital, divisé entre plusieurs départements qui appartiendraient à des réseaux différents. On pourrait aussi imaginer un hôpital gestionnaire de réseaux, une plate-forme sanitaire contractant avec les médecins de ville. Dans l’immédiat, les promoteurs de réseaux doivent apprendre à faire des budgets prévisionnels, à se fixer des objectifs professionnels, à établir des critères d’évaluation, à articuler les différentes attentes des financeurs (conseils généraux, communes…). Ils doivent se positionner comme des réseaux précarité, ou pathologie, mais ne peuvent pas ambitionner d’être des polyvalents totaux de l’offre de soins. Répondant à une question de la salle, Mme Dupré a concédé que les hôpitaux pouvaient aujourd’hui être tentés de capturer des patients pour obtenir de meilleurs indices d’activité (mesure PMSI). Deux logiques de sens contraire s’affrontent dans une période de réorganisation, et les ARH devront juger de ce qui est utile pour la population.

• Mme Osselin (Cnam) a énoncé les exigences de la Cnam lors de l'étude des dossiers destinés au Comité Soubie. Elle a notamment rappelé qu’un équilibre financier était requis à moyen terme. Actuellement la Cnam a reçu 120 projets, 60 sont en cours d’aboutissement. Répondant à une question de la salle, Mme Osselin a trouvé injuste de dire que les autorités ne prennent aucun risque en multipliant les critères d’agrément, puisque les payeurs vont financer des actions de prévention, d’éducation du patient et de formation qu’ils ignoraient jusqu’ici. Par ailleurs, la Cnam a écrit au ministère pour réclamer la fongibilité des enveloppes.

• M Caniard (Mutualité Française) a rappelé les grands choix qui doivent être faits pour rénover l’offre de soins et permettre le développement des réseaux : progression des nomenclatures vers une meilleure prise en compte des " actes intellectuels ", passage du " soin " à la " santé ", fongibilité des enveloppes. A l’heure actuelle, par exemple, les complémentaires n’ont pas d’intérêt financier à maintenir les personnes âgées à domicile.

Les centres de santé comme réseaux de soins

Deux interventions ont eu pour objet de montrer que les centres de soins parvenaient assez bien à mettre en place ce que les réseaux recherchaient : coordination des soins, accessibilité pour le patient, éducation, prévention…

• M Zamichiei (Mutuelles de France) a exprimé sa crainte d’un risque d’instrumentalisation des réseaux par des acteurs privés (projet Axa par exemple). Pour lui, les Centres de santé sont des réseaux depuis longtemps. Néanmoins, la création du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville représente un pas en avant : il est nécessaire de mettre de l’argent dans l’organisation même du système et il est urgent aujourd’hui, indépendamment des solutions de fond qui doivent être trouvées pour l’ensemble du système, de sauver les réseaux qui meurent.

• M Drielsma (Fédération des Maisons Médicales Belges) a rendu compte de l’expérience des Maisons médicales belges. Elles constituent un premier étage de soins, avant l’hôpital général et l’hôpital spécialisé auxquels les patients peuvent conserver un accès direct s’ils le souhaitent. Tous les professionnels de santé sont représentés dans ces Maisons. Celles-ci reçoivent un forfait mensuel par patient. Créées au début des années 1980, elles couvrent aujourd’hui 0,5 % de la population. Leurs traits caractéristiques résident dans l’accessibilité financière pour le patient, et le fonctionnement sur capitation utile pour les actes de prévention.

Les réseaux à la croisée des chemins : entre pratique communautaire et régime juridique unifié

• M Bremon (Groupe Image) a dessiné un plan en quatre dimensions pour établir une typologie des réseaux et des enjeux institutionnels. L’axe horizontal exprime un balancement entre une position " technocratique " ou "communautaire ". L’axe vertical passe de la prise en charge des " soins " à la prise en charge de la " santé ". Si on se place dans le cadran technocratique et soins, on réfléchit à une meilleure nomenclature, à des honoraires modulés, aux groupes homogènes de malades, aux types d’organisations qui peuvent gérer les réseaux. La partie technocratique et santé concerne la promotion de la prévention .

• La moitié communautaire pose la question du financement des réflexions que mènent les professionnels de santé eux-mêmes sur leurs pratiques, les savoirs, les besoins de santé…La plupart des réseaux sont du côté communautaire. Il s’agit donc de financer les temps de rencontre et de réflexion commune. Dans cette perspective, le Rapport Stasse mettait justement en avant l’apprentissage organisationnel des professionnels. Pour M Bremon, l’urgence est moins dans la réforme des modes de rémunération ou de la nomenclature, que dans le financement de ce travail communautaire. La Commission Soubie est " trop loin ", elle devrait être remplacée par des " commissions communautaires régionales ". 

• M Larcher (DGS) a repoussé cette vision trop dichotomique. Les ORS et le RNSP essaient par exemple de mieux connaître les besoins en se plaçant du côté de la santé. D’autre part, les réseaux communautaires cherchent à rejoindre les institutions et à être reconnus. Le Fonds d’aide à la qualité des soins de la loi de financement de la sécurité sociale débouchera dans quelques mois sur un régime unifié des réseaux et de leur financement, ce qui devrait faciliter leur développement. Une circulaire définissant un cahier des charges pour les réseaux va bientôt paraître.

A court terme, ces réseaux ne sont pas synonymes de fongibilité des enveloppes. Ils ne sont pas des " polyvalents totaux de l’offre de soins ", ils n’entraînent pas l’éclatement de l’hôpital (pour ce dernier, ce sont les décisions de restructuration et de regroupement qui importent). Ils prennent en charge certaines pathologies et font face à la précarité. Leurs membres ont besoin d’une rémunération pour continuer à travailler. Mais les budgets qui doivent les aider à fonctionner permettront aussi d’innover dans les systèmes d’information et les méthodes d’évaluation.

Au-delà, une avancée plus importante vers le " managed care " (gestion de l’offre de soins) nécessiterait des expérimentations comportant fongibilité des enveloppes et gestion au premier franc pour une population assez importante.

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