Les RMO sont utiles,
leur renforcement est nécessaire

Hervé NABARETTE

Les Références Médicales Opposables (RMO) sont devenues un élément essentiel du cadre juridique qui régit l’activité des médecins.
Elles ont été rendues opposables par la loi du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professionnels de santé et l’assurance maladie (l’opposabilité est une spécificité française). Leur première application débute avec la convention médicale du 21 octobre 1993 (cette dernière liait d’ailleurs les RMO à la création d’un dossier médical informatisé et au codage des actes). L’ordonnance du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins a complété la loi de 1993 en comblant le vide juridique qui pouvait exister en cas d’absence d’avenant à la convention médicale : dans ce cas, un arrêté ministériel détermine les références rendues opposables après consultation des caisses nationales et des syndicats de médecins.

Les références sont conçues comme des outils d’aide à la décision destinés à écarter des choix diagnostiques ou thérapeutiques inutiles ou dangereux. A ce titre, elles servent la maîtrise des dépenses de santé, l’amélioration de la pratique médicale et la protection de la santé publique.

On a observé un impact limité mais réel sur l’évolution des prescriptions. A cet égard, l’existence d’une RMO ne suffit pas en elle-même : l’examen de la pratique des médecins doit déboucher sur des actions spécifiques telles que l’entretien, la lettre de rappel et le contentieux comme recours ultime pour les médecins récalcitrants. De façon générale, comme le remarque la Cour des Comptes dans son rapport sur la sécurité sociale (septembre 1997), l’existence même des RMO conduit le monde médical à se familiariser avec l’utilisation de recommandations jusque là absentes du système de santé français. La Cour souligne cependant certaines limites importantes du fonctionnement actuel des RMO.

Concernant le processus d’élaboration des références, la sélection des thèmes de recommandations reste le produit d’une négociation entre les parties signataires de la convention. Or les caisses assignent aux RMO des objectifs de maîtrise de dépenses, tandis que les représentants des syndicats tentent d’en limiter les effets sur les revenus des praticiens. D’autre part, les partenaires conventionnels présentent des thèmes sans avoir pu procéder, faute notamment de codage, à des études d’impact sur les dépenses et la qualité des soins. Comme le souligne la Cour, cette procédure conduit par conséquent à une multiplicité de références dont l’impact sur les pratiques médicales et les dépenses de soins présentées à l’assurance maladie est très inégal. En réalité, seul un petit nombre de références concentrent facilité de contrôle, fréquences des irrégularités, coût financier et médical important.

En second lieu, il apparaît que les RMO sont insuffisamment contrôlées. Certes, leurs caractéristiques mêmes (notamment leur formulation négative) et les difficultés du codage constituent des obstacles sérieux à un encadrement global des actes et des prescriptions. Mais la Cour relève aussi le faible nombre de sanctions prononcées. En 1995 et 1996, la proportion finale des médecins examinés ayant fait l’objet de sanctions financières sans sursis n’est que de 0,59% (soit une centaine de médecins sur 20 000 contrôlés, alors qu’environ 500 avaient dépassé des seuils d’opposabilité considérés comme relativement élevés). D’autre part, les inégalités de traitement entre Comités Médicaux Paritaires Locaux, qui statuent en première instance, apparaissent flagrantes.

La Cour mise donc sur certaines innovations récentes, même s‘il est encore trop tôt pour mesurer leurs effets :

• rôle nouveau de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé et de l’Agence du médicament qui écrivent elles-mêmes les nouvelles références

• convention de mars 1997 qui réduit le nombre minimal de cas de non respect requis pour l’opposabilité

• codage progressif en pharmacie

• mise en place des comités médicaux régionaux, mieux armés que les CMPL.

 Au-delà, la Cour prône la simplification et le recentrage. Il est indispensable de formuler les références de manière à les rendre réellement contrôlables et de les cibler sur les domaines prioritaires en termes de qualité des soins et d’impact financier. En effet, il apparaît que les enjeux financiers sont concentrés sur un petit nombre de références (par exemple les références sur l’utilisation des antibiotiques et des anti-inflammatoires pour les infections courantes des sphères ORL et respiratoires permettrait à elles seules une économie supérieure à 250 millions de francs selon une étude du IRDES de mars 1996 : " les RMO, impact sur la prescription pharmaceutique ").

Les dispositions de l’ordonnance du 24 avril 1996 et des conventions approuvées le 28 mars 1997 qui disposent que le respect des RMO fait partie des critères susceptibles d’être utilisés pour individualiser la charge des éventuels reversements selon les médecins pourraient trouver là les conditions de leur effectivité.

Les RMO devraient aussi mieux s’insérer parmi les recommandations arrêtées par l’ANAES qui seront utilisées pour l’accréditation des établissements des établissements hospitaliers et les missions d’évaluation effectuées par les unions de médecins libéraux.

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