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Jean
de KERVASDOUE
La santé intouchable
L'HÔPITAL FACE AUX BESOINS DE SANTÉ
Structure, culture et besoins de santé
(Chapitre
1)
La notion de "besoin" est
une notion largement utilisée par le législateur et les planificateurs
de santé. Cette notion apparaît bien naturelle. Elle fait l'hypothèse
qu'à un état morbide déterminé de la population correspond une demande
de soins et que les institutions sanitaires ainsi que les autres
acteurs du système de soins répondent à cette demande.
Le modèle implicite est
donc le suivant :
Si ce modèle était exact,
on devrait constater :
que des populations comparables ont des taux d'hospitalisation analogues,
que plus l'état morbide se détériore, plus l'on va trouver d'institutions
sanitaires, de lits, de médecins pour y répondre.
En renforçant encore les
liens entre demande et offre, on devrait pouvoir démontrer :
que, sauf épidémie spécifique, les taux d'interventions chirurgicales
sont les mêmes d'un pays à l'autre, d'une région à l'autre, d'un
département à l'autre,
que les durées de séjour sont identiques pour des affections identiques,
que les densités en personnel, les conduites thérapeutiques et donc
les coûts analytiques sont proches d'une institution à l'autre
que les méthodes de prise en charge ne varient pas d'un médecin
à l'autre, d'un spécialiste à l'autre, d'un hôpital à l'autre.
Ces hypothèses sont simplement la suite
logique du modèle qui prétend donc qu'à population identique, demande
identique et qu'à demande identique, offre identique (bien entendu
population, demande et offre varient, mais nous faisons l'hypothèse
qu'elles sont contrôlées au sens statistique du terme).
Nous allons voir tout d'abord que toutes
et chacune de ces hypothèses sont infirmées par l'expérience. Nous
verrons ensuite pourquoi, et que malgré tout ce modèle peut avoir
une utilité ; mais que celle-ci est d'une autre nature que celle
généralement avancée. Nous nous plaçons dans une situation "idéale"
au sens de Max Wiler. Nous savons bien entendu que l'héritage génétique
, les habitudes alimentaires, le climat varient d'un pays à l'autre,
d'une région à l'autre.
A.
Le recours au système de santé varie selon les classes sociales
Les travaux d'Aïach (1)
ont montré que s'il y avait entre les classes sociales françaises
des variations entre la perception et l'énoncé d'un symptôme d'une
part et le recours au système de soins d'autre part, ces conduites
étaient très complexes : "tantôt la tendance d'une classe sociale
sera au recours, tantôt elle sera au contraire à l'abstention ou
au laissez-faire". Il y a donc des variations, elles ne sont
pas toujours celles que l'on attendrait : les milieux populaires
ne sont pas toujours ceux qui ont la perception la plus lente, mais
étant donné le peu d'études françaises sur ce sujet, on pourrait
faire une première approximation et prétendre à une équi-distribution
des classes sociales entre zones géographiques et donc une identique
expression collective des besoins.
B.
Les taux d'hospitalisation varient dans le temps et dans l'espace.
En 1975, j'avais remarqué, avec J.
F. Lacronique (2), que lorsque l'on mettait sur
un même graphique les durées moyennes de séjour et les taux d'hospitalisation
de plusieurs pays occidentaux, on constatait des variations notables
et que les pays étaient regroupés par affinités culturelles.
Presque vingt ans après, si les durées
de séjour sont toujours plus longues en France qu'aux Etats-Unis
(3), les taux d'hospitalisation se sont sensiblement
modifiés. On hospitalise plus en France, on y garde plus longtemps
les malades qu'aux Etats-Unis alors que les indicateurs de santé
y sont meilleurs. Il n'y a donc pas de lien universel entre état
morbide et taux d'hospitalisation.
Nous savons dans quelle voie il faut
chercher un début d'explication : le paiement partiel par D. R.
G. (4) a réduit les durées de séjour aux USA. Les
mécanismes de contrôle des hospitalisations par les compagnies d'assurance
qui demandent, par exemple, un double avis avant chaque intervention
chirurgicale, a réduit le taux d'hospitalisation. Ces variations
trans-culturelles remettent en cause le modèle, toutefois elles
surprendront peu. Plus étonnantes sont les variations françaises.
Les récents travaux du plan s'en font l'écho (5).
C.
Il n'y a pas en France de relation entre mortalité et offre de soins
"Tenter d'expliquer les écarts
de mortalité par ceux de la densité de l'offre de soins, est peu
concluant ; ainsi, d'après les calculs effectués par B. James et
M. H. Bouvier (sur des données de 1975) :
Les trois groupes de départements à forte mortalité (Ouest, Nord,
Est) ont des densités de médecins ou de lits hospitaliers plus
faibles que la moyenne nationale (sauf la densité de lits à l'Est).
Dans les groupes à faible mortalité la situation est plus complexe
: pour les groupes du Sud et de l'Ile de France, densités médicales
et équipements hospitaliers sont plus élevés que la moyenne nationale,
tandis que dans le centre, coexistent sous-équipement et sous-mortalité.
Ce qui peut se résumer par : il n'y a pas de relations apparentes
d'une part entre mortalité et taux d'équipement ou densité de
médecins d'autre part.
Par contre, il existerait un lien entre
résidence et mortalité et le lieu de résidence dans les premières
années de la vie jouerait un rôle significatif.
D.
Les prestations d'assurance-maladie elles-même ne sont pas équitablement
réparties
(5) Page 147, en ajustant pour l'âge
et la mortalité différentielle, le ratio dépenses effectives/dépenses
potentielles varie de 82,6 dans le Nord-Pas-de-Calais à 119,8 en
Corse, 115,6 en Ile de France, 115,4 en Midi-Pyrénées.
E.
Les spécialistes, les généralistes, les lits de court séjour varient
également d'une région à l'autre
Par association plus que par complémentarité
ou substitution : dans les régions où il y a plus de généralistes,
il y a plus de spécialistes et le plus de lits hospitaliers.
(5) Santé 2010, équité et efficacité
du système de santé : les enjeux, commissariat général du Plan -
1993
F.
Les catégories conceptuelles de la carte sanitaire sont incomplètes
et fluctuantes
La carte sanitaire fondée sur la véracité
de ce modèle est à son tour fragilisée, d'autant qu'elle utilise
des catégories conceptuelles apparemment objectives mais elles-mêmes
instables.
Prenons l'exemple du court
séjour
La carte sanitaire distingue :
la médecine,
la chirurgie,
la gynécologie-obstétrique,
et réserve un sort particulier à quelques spécialités : chirurgie
cardiaque, neuro-chirurgie, etc.
Il est d'abord intéressant de relever
qu'elle ne crée pas des catégories spécifiques pour des lits de
réanimation ou de soins intensifs aussi médicalement importants
qu'onéreux, critères qui devraient compter dans toute planification
sanitaire !
Mais revenons à la distinction - Médecine-Chirurgie.
Elle parait à chacun aussi stable, aussi immuable que fondée. Est-ce
bien le cas ?
Quand on observe l'évolution de la
médecine au cours de ces quinze dernières années, force est de constater
quelques intéressantes transformations. Y-a-t-il une raison objective
pour que les gastro-entérologues (médecins) se voient approprier
l'usage de l'endoscope y compris interventionnelle alors que ce
même appareil est utilisé par les urologues (chirurgiens) dans leur
spécialité ? Si le contenu technique de la médecine et de la chirurgie
fluctue d'une spécialité à l'autre, que vaut la qualité du concept
?
La radiologie interventionnelle est
un autre exemple de perturbation sensible de ces catégories administratives
: des radiologues et des médecins (cardiologues) se substituent
aujourd'hui aux neuro-chirurgiens ou chirurgiens vasculaires dans
le traitement de certaines affections qui leurs étaient jusque là
réservées.
La carte sanitaire a-t-elle suivi ces
évolutions qui ne sont plus aujourd'hui marginales ? Le système
de nomenclature de la Sécurité Sociale s'est-il adapté ?
Les radiologues interventionnels sont-ils
reconnus, et le cas échéant encouragés en dehors de ceux qui travaillent
dans les services hospitaliers ? Pas à notre connaissance. La réalité
ne correspondant pas aux catégories pré-établies, ce ne sont pas
les faits constatés qui comptent, mais l'imaginaire administratif.
N'ayant pas la chance d'être interprétables dans des catégories
pré-existantes, ces "faits" n'existent pas ou sont, dans
le meilleur des cas interprétés de manière différente d'une région
à l'autre, d'une caisse primaire à l'autre.
Les catégories administratives ne suivent
pas les réalités médicales. Elles constituent des leurres rassurants,
prétendant organiser alors qu'elles ne font que contraindre, même
si certaines de ces contraintes sont justifiées, ou, plus exactement
même si certains principes dont elles se réclament, équité, parcimonie,
équilibre budgétaire, sont justifiés.
G.
Dans certains cas, peu fréquents, le modèle fonctionne.
Il en fut ainsi de la lithotriptie
; quand cette innovation est apparue, il a été possible de calculer
combien d'appareils seraient nécessaires pour intervenir sur le
stock et le flux des malades porteurs de calculs rénaux.
Pour satisfaire certains intérêts,
on sur-équipera notre pays, posant parfois quelques problèmes d'équilibre
financier ou de sous-occupation, ce qui est collectivement la même
chose, mais aux conséquences immédiates bien différentes pour les
détenteurs d'autorisation de cette merveilleuse machine.
H.
La notion de "besoin" est le camouflage sémantique d'une
politique financière ou industrielle
Il en est tout autrement des équipements
lourds d'imagerie ou le besoin est défini par ce qui est financièrement
possible ou industriellement souhaitable. C'est ainsi que pour les
scanners, les "besoins" ont été multipliés par environ
un facteur de dix en quinze ans, sans qui heureusement, la morbidité
de nos concitoyens ait évolué dans les mêmes proportions ! Ce n'est
pas qu'il soit impossible à un moment donné de rechercher un taux
d'équipement optimal, mais cela suppose des analyses complexes tenant
autant compte de l'évolution des techniques d'imagerie que des systèmes
de tarification.
I.
Il n'y a pas de traduction technique simple entre la demande de
soins et l'offre en personnel du secteur sanitaire
Ce qui est vrai des équipements l'est
également du nombre de médecins ou du nombre d'agents par lit. S'il
est possible, probablement, de définir un seuil technique minimum,
il n'y a pas de maximum ; ceci est d'autant plus vrai que l'on s'éloigne
des soins au sens de technique curative pour se rapprocher de la
prise en charge. En effet, si la partie soins, actes techniques,
pour une intervention précisément repérée peut induire de manière
précise des besoins en personnels, plus l'on s'approche de la prise
en charge, plus les jugements de valeur entrent en jeu. Il ne s'agit
pas de les rejeter mais au contraire de les reconnaître.
Dans ce que les infirmières appellent
les "soins relationnels" c'est à dire le temps consacré
aux contacts avec les malades et leur famille, il n'y a pas de "besoins"
in abstracto mais simplement un jugement de valeur sur ce qu'il
est raisonnable de consacrer au malade pour être non seulement efficace
mais simplement humain dans ces situations d'angoisse et de fragilité
qu'induit toute hospitalisation. Le malade aurait probablement "besoin"
d'avoir une infirmière qualifiée à sa disposition 24h sur 24h. Nos
structures hospitalières pour des raisons financières et culturelles
ne solvabilisent qu'une partie de ces "besoins". Ce n'est
pas au moment ou le Taylorisme quitte l'usine que l'on va le retrouver
à l'Hôpital, d'autant que les substitutions potentielles des tâches
entre les différentes catégories d'agents sont considérables, ajoutant
une dimension "sociologie des organisations" à la dimension
culturelle et politique.
Cela ne veut pas dire que dans le secteur
de la gestion hospitalière, on navigue dans l'irrationalité la plus
complète. On peut tout à fait rationnellement rechercher une répartition
équitable, voire efficace, d'un nombre donné d'infirmières, utilisant
des critères en charge de soins après avoir réfléchi à la définition
et à l'organisation du travail. Mais pour cela il faut connaître
à priori les sommes globales dont on dispose.
Certains chefs d'Etat eurent trente
médecins à leur chevet pendant le mois qui précéda leur mort, certains
pays n'ont qu'un médecin pour plusieurs dizaine de millions d'habitants
; entre les deux extrêmes ont peut rechercher un optimum !
S'il y a là aussi probablement un minimum
technique, le point d'équilibre est nécessairement culturel et financier.
Quand les médecins, les fonctionnaires du système de santé, voire
les hommes politiques, parlent du nombre de médecins pour, en France,
en regretter la pléthore, ils ne parlent pas de techniques médicales
ou de prise en charge de malades, mais de rémunération des médecins.
Il serait tellement simple de le reconnaître !
Ces constats ne doivent pas conduire
à l'inaction, mais il est important de souligner encore une fois
que certains chemins sont sans issus.
J.
L'efficacité des techniques médicales est hétérogène
Selon Muriel GILLICK (1977) (8)
: "L'approche cas par cas de la planification médicale suppose
que tous les problèmes médicaux soient traités par une spécialité,
que toutes les spécialités soient d'efficacité comparable dans l'atteinte
de leurs objectifs respectifs, que les ressources ne soient pas
limitées et que donc tous les projets qui en valent la peine puissent
être entrepris. Toutes ces hypothèses sont fausses."
En effet, l'attribution de moyens matériels
et humains à une spécialité médicale ne dépend pas de l'efficacité
thérapeutique relative de cette spécialité par rapport à d'autres
spécialités, et ceci pour plusieurs raisons. La première est que
les médecins choisissent eux-mêmes leur spécialité, et leur choix
se fait plus en fonction du prestige de cette spécialité qu'en fonction
de l'efficacité thérapeutique ou de statistiques de morbidité ou
de mortalité ! La seconde est que, souvent, le coût d'un traitement
augmente avec son inefficacité. Les malades décédés en réanimation
coûtent deux fois plus cher que les malades qui vivent (J. R. Le
Gall, 1977) (9).
Les problèmes médicaux qui n'ont pas
encore de solutions thérapeutiques définitives ont des solutions
intermédiaires qui sont le plus souvent très onéreuses : (traitement
de l'insuffisance rénale chronique par rein artificiel, radiothérapie
des cancers, etc.) Bien que le ratio : année de vie valide/coût
du traitement, soit bien inférieur dans ces domaines, comparé à
d'autres, ce n'est pas une raison acceptable dans nos sociétés pour
remettre en question ces traitements. le raisonnement économique
du coût marginal paraît, ici, tout à fait insuffisant voire absurde,
car nous ne pouvons pas imaginer qu'un responsable arrête ce type
de traitement sous prétexte de sa faible efficacité.
On ne fait pas le choix de laisser
mourir consciemment un individu, alors qu'il est possible de le
faire vivre pendant quelques mois, voire quelques années dans des
conditions presque normales : on y est contraint. A enveloppe budgétaire
donnée, il y a des problèmes de choix et des études coût/efficacité
pourraient être utiles (bien que nous n'en connaissions pas qui
aient eu des conséquences pratiques en partant des seuls critères
financiers). Il est probable que le budget augmentera jusqu'à ce
que ce type de dépense soit fait. A notre connaissance, on n'a jamais
empêché une technique médicale de se développer quand il y a un
bénéfice potentiel évident, même faible, pour le malade et ceci,
quel que soit le coût de cette technique (la neutronthérapie dans
le cas des cancers). Cela dit, tous les pays ne peuvent pas se permettre
d'offrir un rein artificiel à tous les malades qui en auraient besoin
; il faut donc trouver des critères de rationnement qui peuvent
être médicaux, sociaux, économiques, mais ce rationnement aura tendance
à disparaître, d'autant plus que l'on pourrait très sensiblement
augmenter l'efficacité du système, mais ceci est un autre débat.
Les disciplines médicales ont certes
une existence épistémologique, mais leur raison d'être est avant
tout sociale. Elles révèlent en outre, en France, un aspect politico-administratif
puisque la reconnaissance d'une nouvelle discipline dépend du Ministère
de l'Education Nationale et du Ministère de la Santé. Ce n'est pas
le cas dans d'autres pays où chaque hôpital s'organise comme il
l'entend et où la création d'une nouvelle chaire dépend uniquement
du conseil d'administration de l'université, permettant une plus
grande souplesse et une meilleure adaptation. En outre, les disciplines
médicales ont des origines différentes (10) et
l'histoire a autant fait pour leur existence que les "besoins"
de la population.
K.
Certaines innovations sont sources de conflits entre spécialités
Les disciplines ont donc leur vie propre.
Elles sont plus ou moins favorisées par le sort si l'on peut ainsi
appeler le progrès des connaissances. Mais, il leur arrive aussi
d'essayer de capter à leur avantage certaines innovations.
C'est ainsi par exemple que les biophysiciens
(ultra-son), les radiologues (imagerie), les gynécologues (utilisateurs
fréquents) ont essayé entre autre, de capter l'échographie et ses
applications, chacun avec des arguments qui ne manquaient pas de
pertinence.
Nous avons vu plus tôt que certaines
spécialités chirurgicales avaient dédaigné les techniques endoscopiques,
et pas d'autres, etc.
Les disciplines veulent grandir, les
maîtres placer leurs élèves et le jeu est d'importance puisque chaque
discipline, contrairement à l'évidence, prétend toujours à son indépendance
quasi-absolue. Or, il n'y a pas de transplantation sans immunologie,
de chirurgie sans anesthésie, d'anesthésie sans biologie, etc. La
discipline n'est donc pas une entité pure, un collège invisible
ayant pour intérêt unique le développement des connaissances ; c'est
aussi cela, mais pas que cela.
Or, c'est par le philtre des disciplines
que s'interprète la notion de "besoin" et c'est, malheureusement,
d'abord par la juxtaposition de disciplines que s'organise un Hôpital.
L.
Les hôpitaux n'ont pas le libre choix de leur structure
En France, c'est le Ministère qui en
nommant chaque chef de service, arrête l'organisation de chaque
hôpital, et ce faisant, le structure au moins aussi fortement que
ne le fera toute planification régionale. Certes, l'article L.714-25-2
de la Loi n° 91-748 du 31 juillet 1991 proposée, par Bruno Durieux,
alors Ministre de la Santé, et votée par le Parlement permet sous
certaines conditions, à chaque hôpital, d'être maître de sa structure.
A ma connaissance, malgré les prétentions
d'autonomie aussi anciennes que maintes fois répétées, aucun établissement
n'a encore profité d'une telle disposition. La nomination par le
Ministre donne aux chefs de service, non seulement une onction recherchée,
mais aussi et surtout, une indépendance forte vis à vis des responsables
locaux. La vraie réforme de structure n'est pas dans la substitution
du mot de "service" par celui de "département",
mais dans la possibilité d'adapter l'organisation hospitalière à
l'environnement immédiat et à l'évolution des connaissances diagnostiques
et thérapeutiques.
On peut également se demander en passant,
ce que veut dire l'autonomie de gestion sans la liberté de s'organiser.
Mais qui a dit que les hôpitaux publics étaient autonomes ?
Nous venons de voir que la notion de
"besoin" était influencée par la culture du pays, par
la sociologie des organisations hospitalières et des disciplines
médicales, par le nombre de producteurs, par le système de rémunération
des médecins, par leur formation entre disciplines ou à l'intérieur
d'une même discipline, nous ne pensons pas qu'il faille la rejeter
pour autant.
M.
La notion de "besoin" n'a de sens que dans un contexte
donné : c'est une notion relative
La notion de besoin n'est opératoire
que si elle est interprétée sous contraintes. Les contraintes du
système de planification français ont été des contraintes de certains
moyens physiques (carte sanitaire).
Elles n'ont suffi ni à contrôler la
croissance des dépenses, ni à réduire des inégalités inter-régionales
comme nous l'avons vu plus haut. C'est une baignoire trouée dans
laquelle on continue à verser de l'eau. Arrêter le robinet et changer
de baignoire parait plus efficace que de faire de la soudure, alors
que l'on sait pertinemment que l'on ne pourra jamais boucher tous
les trous.
N.
En l'absence d'économie de marché, il faut non seulement connaître
la masse à répartir mais aussi des principes de répartition.
Il ne peut y avoir de politique de
santé que s'il y a une définition opératoire du principe d'équité
!
En France, ce principe a deux traductions
concrètes :
l'équité individuelle entre assurés sociaux du même régime et
seulement du même régime,
l'équité d'accès de distribution de certains moyens physiques
(carte sanitaire) nous avons vu qu'elle était incomplète ; pour
ne reprendre qu'un seul exemple, elle ne planifie, ni n'oriente
l'installation des médecins. Elle est rigide, lourde et ne suit
pas, comme il le faudrait, l'évolution des pratiques médicales.
O.
Ces principes d'équité ne sont plus suffisants.
Il me semble, depuis plus de 10 ans,
qu'à l'équité d'accès, droit individuel, devrait être ajoutée une
équité régionale qui n'est pas liée aux moyens physiques mais aux
moyens financiers.
Le second principe d'équité devrait
donc être que chaque habitant, de chaque région française, puisse
statistiquement disposer d'une même somme effective de dépense de
santé. Les formules de répartition inter-régionales pourraient d'ores
et déjà s'appuyer sur le nombre d'habitants, et les distributions
d'âge, de sexe et de mortalité.
A terme et, sous certaines conditions,
la morbidité pourrait être utilisée. Une fois ces principes d'équité
établis, on peut alors faire usage de l'épidémiologie et revenir
à la notion de besoin.
P. Ce qui
doit primer, c'est l'état morbide et non pas les techniques de prise
en charge
Il faut constater les raisons de fréquentation
du système de santé par une codification des diagnostics et les
procédures de prise en charge qui sont associée à ces diagnostics.
L'ordre de ces constats est d'importance
cruciale, c'est la pathologie qu'il faut d'abord observer.
Les méthodes de soins et de prises
en charge ne sont que la résultante à un instant donné :
des connaissances médicales,
des moyens disponibles,
de la formation du médecin,
etc.
Des déclarations récentes ont suggéré
que les actes, au sens de la sécurité sociale, pouvaient suffir
pour réguler une politique de prise en charge. Cela m'a fait penser
au constructeur automobile qui, un beau matin, se réveillerait avec
l'idée de vendre ses voitures au nombre de pièces. Pour un acheteur
d'automobile, ce qui compte c'est d'être transporté, pour un utilisateur
du système de santé, c'est d'être soigné, d'autant que le patient
est encore plus désarmé que le conducteur et qu'il n'a aucune idée
des actes qui doivent permettre de le soigner et que la nature des
actes évolue. Quant à l'acheteur de voitures ou de soins médicaux,
ce qui compte c'est le meilleur rapport qualité/prix, dans un cas
il existedu fait de l'incitation de la concurrence, mais dans l'autre
?
Quelles que soient les difficultés
de classer les malades hospitalisés selon leur diagnostics d'entrée
et de sortie, c'est une nécessité sans laquelle, il ne peut y avoir
de mesures de "besoins". La transformation de ces besoins
en actes, en séjours hospitaliers, en prescriptions, est une opération
complexe, que l'on ne peut évaluer que de manière empirique, d'autant
que le diagnostic est rarement immédiat et qu'avant de le porter,
il est nécessaire de mettre en œuvre toute une série de moyens.
La notion de besoin induit par un diagnostic n'est donc pas indépendante
du système de santé, mais faute de diagnostic précis, on peut au
moins définir même globalement l'état du patient.
Q.
Analyser les variations inter-régionales et inter-hospitalières
et renverser la charge de la preuve qui doit être la responsabilité
du producteur de soins et non pas celle du financier
Toutes les études françaises et étrangères
montrent d'importantes variations que, l'unité d'analyse soit un
pays, une région, un Hôpital, un médecin et que le thème traité
soit la morbidité hospitalière ou les procédures de soins et de
prise en charge.
Les taux de prévalence des pathologies
soignées varient. La littérature nous indique que cela peut être
:
pour des raisons épidémiologiques : le taux de prévalence de certains
cancers varie en France avec les habitudes alimentaires,
pour des raisons démographiques : la distribution par âge et par
sexe n'est pas la même, or certaines affections sont sensibles à
ces paramètres (prothèse totale de la hanche),
pour des raisons de mode de rémunération : le paiement de l'acte
favorise certaines prescriptions, le salariat n'induit pas ce type
de comportement,
pour des raisons de commodité dans l'organisation du travail, les
césariennes ont plus souvent lieu le vendredi !
pour des raisons de densité des producteurs de soins : une très
ancienne étude américaine a montré que le taux d'ablation de l'utérus
était sensible à l'augmentation du nombre de chirurgiens gynécologues,
sauf pour les femmes médecins,
pour des raisons médico-légales, etc.
Mais si épidémiologie, démographie,
économie jouent un rôle essentiel , ils n'expliquent pas à eux seuls
toutes les variations :
les modalités de prise en charge ne sont pas les mêmes,
les durées de séjour varient souvent de 1 à 3 en moyenne par établissement
pour des affections identiques, dans des établissements de statut
identique,
certains actes sont faits ou demandés automatiquement par certains
praticiens, pas par d'autres,
certains prescrivent X, d'autres Y, pour une même affection alors
que X et Y n'ont ni le même prix ni le même principe d'action,
etc.
Pourquoi ?
D'autant plus que les résultats ne sont pas les mêmes,
tous les opérateurs n'ont pas le même talent,
la qualité d'un acte augmente avec la maîtrise qu'en a l'équipe
d'opérateurs et celle-ci augmente avec la fréquence des interventions,
l'organisation : procédures d'hygiène, procédures de contrôle
de qualité tant du service que de l'hôpital, l'organisation du
travail, jouent également un rôle,
l'architecture,
la formation,
etc.
De nombreux facteurs ont aussi un impact
sur la qualité des soins.
Ces faits brièvement résumés sont connus
et pourtant le secteur de la santé reste encore curieusement en
France à l'abri de toute exigence de qualité. Ce n'est pas le cas
de l'industrie exportatrice, ce n'est pas le cas de l'agriculture,
elles mêmes exposées à une très forte concurrence.
Il ne s'agit pas uniquement de l'efficacité
de l'entreprise "France", mais aussi de la recherche d'une
meilleure santé des malades, car tout consommateur s'intéresse simultanément,
non seulement au produit mais à sa qualité, et l'on ne peut plus
faire l'hypothèse que la qualité est la même partout.
Pourquoi ces méthodes d'évaluation
sont-elles nécessaires ? Tout d'abord par ce que la médecine est
devenue complexe et efficace, même si comme l'indiquait l'Institut
de Médecine de l'Académie des Sciences des Etats-Unis en 1977 (11),
toutes les techniques utilisées n'ont pas une efficacité prouvée.
Certaines existent avant que des contrôles scientifiquement fondés
se mettent en place : homéopathie, cures thermales : tandis que
pour d'autres, et d'abord la chirurgie, il n'y a jamais eu d'autres
méthodes d'évaluation que celles mises en place par les chirurgiens
eux-mêmes et leurs sociétés savantes. Il n'y a pas en chirurgie
l'équivalent d'une Autorisation de Mise sur le Marché (AMM).
En outre, le temps de diffusion des
innovations thérapeutiques n'est pas immédiat, et donc, coexistent
pendant un laps de temps qui peut être long (12)
(jusqu'à trente ans) des pratiques jugées sous-optimales par les
experts de la spécialité. Certains irréductibles traitent encore
la tuberculose pulmonaire par pneumothorax !
Même en se limitant au cas le plus
récent et le plus rigoureux : celui d'une molécule médicamenteuse
apparue sur le marché depuis moins de 10 ans. Son efficacité a été
prouvée, ses effets secondaires analysés etc. Du fait du coût des
études d'une mise au point d'une molécule avant sa mise sur le marché,
le champs d'application est véritablement étroit et limité.
Une fois l'autorisation obtenue, deux
intérêts vont se conjuguer celui de l'industriel qui souhaite, et
c'est normal, vendre, et celui du médecin qui veut guérir, et ce
qui est tout à fait louable même quand il dispose de peu d'outils
thérapeutiques. Le champ des prescriptions devient alors très supérieur
au champs des études contrôlées. Car si la mise sur le marché est
strictement réglementée, les prescriptions ne le sont pas, les raisons
qui ont conduit à prescrire encore moins puisque l'assurance-maladie
ne dispose des diagnostics que pour les malades remboursés à 100%
et que, à ma connaissance, même dans ce cas, cette information est
peu utilisée sauf pour la Mutualité Sociale Agricole.
R.
Les pouvoirs publics n'ont pas pris la mesure de la complexité du
système de santé
Les médecins disposent d'un arsenal
thérapeutique considérable : plusieurs centaines de principes actifs,
d'examens de biologie, d'actes d'imagerie, d'interventions chirurgicales
sont à leur disposition.
Leur combinatoire est pratiquement
infinie, et l'on se demande aujourd'hui comment l'on peut accepter
de laisser tout prescrire alors que l'on sait pertinemment qu'il
est impossible de tout connaître, de tout lire et, qu'à l'exception
de la formation médicale continue, la puissance publique a peu fait
pour mettre ces connaissances à la disposition effective du corps
médical.
Il serait en particulier envisageable
de proposer des banques de données, en permanence mises à jour,
pour assister le médecin prescripteur. Il faut bien entendu rejeter
toute solution automatique.
S.
La demande est déterminée par l'offre et son organisation
Les variations de pratiques ne résultent
pas uniquement d'un seul homme, mais d'une, voire de plusieurs équipes.
Les durées de séjour sont influencées
par la disponibilité du laboratoire, du service d'imagerie, du service
social ; la possibilité de trouver dans certains cas un lit de dégagement,
joue aussi un rôle clé sur ce facteur.
Nous avons à faire non plus à un travailleur
indépendant mais à un système organisé qu'il importe d'analyser
comme tel. La réponse optimale à une demande des patients n'a rien
d'automatique. Tout ceci se fera uniquement s'il y a un renversement
de la charge de la preuve et si l'institution hospitalière prend
vraiment en charge la production de soins surtout dans les relations
inter-services.
Jusqu'à présent le médecin prescrit
et la sécurité sociale paie parce que le médecin a prescrit conformément
aux règles en vigueur. Si la sécurité sociale se décidait à ne payer
que si, et parce que les soins étaient jugés efficaces, et que c'était
aux professionnels de santé et aux institutions sanitaires d'apporter
la preuve de l'efficacité de ce qu'ils prescrivent, il y aurait
sûrement moins de variations dans ce qu'il est convenu d'appeler
les besoins et qui n'est souvent qu'une tautologie ou un dévoiement
toujours bureaucratique parfois totalitaire d'une nécessaire préoccupation
: celle de répondre aux attentes des personnes que l'on a pour raison
d'être de servir.
Que conclure ?
L'état morbide d'une population existe indépendamment du système
sanitaire, mais la manière dont il est pris en considération dépend
de tous les facteurs que nous avons identifiés. En particulier si
le nombre de consultations dépend peu du nombre de généralistes,
ce n'est pas le cas du nombre de spécialistes.
La notion de "besoins" ne peut être utilisée à bon escient
que si l'on se réfère à cet état morbide et non pas à l'offre de
soins qui varie avec la richesse d'un pays, l'état des connaissances,
les règles gouvernant l'organisation sanitaire…
La manière dont on répond aux besoins ne peut être jugée que de
façon relative.
L'interdépendance entre offre et demande plaide donc pour l'évaluation
et pour la possibilité aux tenants de techniques alternatives de
se faire entendre, puis d'évaluer.
La complexité doit être gérée. Tout commence donc par un constat
de modestie et par une hiérarchisation des problèmes : les pathologies
fréquentes et/ou onéreuses sont peu nombreuses. Pourquoi ne pas
commencer par celles-là ?
Que faire donc ?
Mesurer l'activité des producteurs de soins et les raisons de leur
intervention
On ne connaît que les statistiques
de mortalité qui déjà donnent des indications passionnantes. Il
est aujourd'hui nécessaire de connaître la morbidité en commençant
par les établissements de soins publics et privés. La généralisation
du PMSI s'impose, ne serait-ce que pour cette raison, à moins
que quelqu'un ait une autre mesure d'activité directement opérationnelle
à proposer. Je n'ai aucun orgueil d'auteur !
Mesurer par sondage l'activité des médecins de ville en faisant
dans chaque région, chaque année une enquête sur les causes de fréquentation
des cabinets médicaux. L'industrie pharmaceutique le fait. Pourquoi
pas la puissance publique ?
Rechercher les causes de variation inter-régionales d'utilisation
des services médicaux. Une fois cette connaissance acquise il faudra
en parler et ne pas appliquer de modèles mécanistes. Pour agir,
il faut comprendre, même si, en attendant, on peut prendre quelques
mesures conservatoires.
Utiliser l'équité comme base de toute politique de santé.
L'enveloppe départementale actuelle
s'applique à un ensemble trop petit (le département) et à un ensemble
fluctuant : le seul secteur public et privé à but non lucratif dont
la part dans l'offre de soins varie d'un département à l'autre.
Il faut régionaliser l'enveloppe et y inclure certainement le secteur
privé en n'oubliant pas les honoraires des médecins travaillant
dans ces établissements. Ils peuvent garder un système de tarification
spécifique mais, pourquoi sont-ils hors enveloppe ? Cette étape
ne peut être qu'intermédiaire, car il y a le secteur social et la
médecine de ville qui sont, à l'évidence, des substituts partiels.
Sans brûler les étapes une certaine équité inter-régionale même
partielle serait aussi légitime qu'utile.
On pourrait aussi étudier dans un bref
délai les dotations budgétaires des établissements psychiatriques
et de leurs secteurs en fonction de la population desservie. Les
inéquités sont, là aussi, lourdes et anciennes. Ont-elles toujours
un fondement épidémiologique ?
d) Mettre en œuvre un véritable
contrôle de la qualité du service rendu et à terme du rapport coût/efficience
de ce service. La contre partie de ce contrôle est bien entendu
la souplesse.
Il faut laisser aux établissements
la liberté de s'organiser, de recruter, et probablement à terme
d'ouvrir un espace de liberté jusque dans la nature et le type de
rémunération des médecins d'abord mais aussi du personnel soumis
au titre IV. Cela n'implique pas nécessairement la suppression de
cette construction législative mais pourquoi ne pas ouvrir des fourchettes
de rémunération si par ailleurs on contrôle la qualité et le coût
de la production ?
Ceci veut donc dire qu'outre des mécanismes
d'accréditation qui ne contrôlent que les conditions nécessaires,
il faut un système de "gestion-contrôle de la qualité"
audité par des experts extérieurs mandatés par l'instance régionale
qui ne pourra pas longtemps ne s'intéresser qu'à la planification
physique. Celle-ci est un moyen fort imparfait, nous l'avons vu.
Elle ne peut être une fin.
Veiller à la concurrence public-privé.
Les mécanismes de distorsion de la
concurrence sont nombreux avantageant ou pénalisant les uns ou les
autres.
Nous connaissons le dossier instruit
depuis plus de vingt ans. Le premier effet de cette situation est
que les établissements se sont progressivement mis dans les mains
de la puissance publique contre laquelle il leur est très difficile
de recourir. La Loi de 91 est d'ailleurs de ce point de vue beaucoup
moins protectrice que celle de 70. Un état moderne est d'abord un
état de droit. Or l'arbitraire existe aussi dans notre secteur et
les moyens de recours sont de fait très limités. Certes, les procédures
sont complexes et peuvent donner de nombreuses raisons d'annulation
en Tribunal Administratif, mais ce n'est pas très glorieux !
Le second effet est bien entendu que
les bases de la concurrence restent incertaines pour fonder des
stratégies d'entreprises et que l'on peut plaider pour un secteur
comme pour l'autre faute de règles claires et de contrôles établis.
Le fragile équilibre actuel pourrait basculer sans que personne
ne s'en rendre compte. Le seul frein est aujourd'hui plus politique
que juridique.
J'ai conscience que ces quelques réflexions
sont trop succinctes pour traiter d'un sujet aussi complexe, mais
des voies sont tracées et la recherche de mesures simples à l'effet
immédiat, trop souvent avancée, reste la première excuse à l'inaction.
Jean de KERVASDOUÉ
Post Scriptum : quand vous entendez
le mot "besoin", mettez vous en état d'alerte intellectuelle.
Ce terme noble est souvent utilisé à des usages qui le sont moins.
(1) Aïach (P) et
Cobe (D) : "Expression des symptômes et conduites de maladie.
Facteurs socio-culturels et méthodologiques de différenciation".
Edit. INSERM, Doin, Paris, Juin 1991
(2) Lacronique Jean-François "Cross sectional
International Analysis of the consumption of short-term Medical
Care Unpublished dissertation MS-MIT - Juin 1977
(3) Donald A. Redelmeier and Victor F. Fuchs-"Hospital
Expenditures in the United States and Canada". The New England
Journal of Medecine, March 18, 1993. Selon ces sources, il y aurait
aux USA 129 admissions/an/millier d'habitants, alors que ce chiffre
serait de 220 en France.
(4) D. R. G. Diagnostic related groupes - Traduit
en français par groupe homogène de malade.
(5) Santé 2010, équité et efficacité du système
de santé : les enjeux, commissariat général du Plan - 1993
(8) GILLICK Muriel, "The criteria of choice
in Medical Policy : Radiotherapy in Massachusetts", Minerva,
XV (1), Spring 1977, p. 15-31.
(9) Le Gall Jean-René, "Le profil du coût
des soins intensifs", miméo, Paris, 1977.
(10) Jean de KERVASDOUE - "Les politiques
de santé sont-elles adaptées à la pratique de la médecine"
Sociologie du travail - 1979 N°3 - Page 250 - 273
(11) Daedalus - "Doing better and feeling
worse" winter 1977
(12) Jean de KERVASDOUE "Power, Efficiency
and Adoption of Innovations in Formal Organizations. Ph. D. Dissertation,
Cornell University - 1973.
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novembre 2002