Les financeurs et la tutelle insistent sur les "procédures organisationnelles" que le réseau doit mettre en place. Comment l’équipe mobile a-t-elle formalisé son intervention ?

Tout appel à Océane est suivi d’une évaluation par un membre de l’équipe mobile, au plus tard dans les 48 heures. Les soignants du patient sont immédiatement contactés et plusieurs propositions sont faites en fonction de l’évaluation de la situation. En général nous nous déplaçons pour cette évaluation qui prend en compte de nombreux paramètres : symptômes présentés par le patient, capacité et désir de la famille de prendre une part active à l’accompagnement, présence d’une équipe soignante référante, évaluation des besoins dans le domaine social, besoin d’un soutien psychologique pour la personne et/ou ses proches, soins infirmiers nécessaires...etc… Il est ensuite possible de déterminer la nature de l’intervention et des intervenants. L’intervention d’Océane requiert l’approbation de la personne et son désir de vivre chez elle.

Nos interventions s’appuient sur différents outils de suivi qui constituent les principaux modes de recueil de l’information servant à l’évaluation :

D’un point de vue quantitatif, quelle a été votre activité lors de cette première année d’exercice ?

Nous avons suivi 140 personnes à ce jour et avons collaboré avec plus de 200 professionnels du secteur. Nous avons organisé 11 séances de formation pluridisciplinaire sur des thèmes variés en rapport avec les soins palliatifs à domicile au 15 juin 2002.

A propos d’une personne

M. I. (Aulnay-sous-Bois, 93) appelle Océane le 8 février 2002 pour son père âgé de 54 ans, porteur d’un cancer pulmonaire multimétastatique qui souffre énormément. Le médecin traitant, démuni, a proposé à la famille de faire intervenir Océane dont il a entendu parler.

L’évaluation de la situation au domicile de M. I. est faite le jour même par le médecin coordinateur d’Océane conjointement avec le médecin traitant. La visite confirme le désir de M. I. de rester chez lui, entouré de son épouse et de ses enfants.

Il souffre (EVA variant entre 5 et 10 dans la journée), présente un syndrome sub-occlusif (sous Skénan 60 mg matin et soir depuis deux semaines). Il se sent angoissé par sa maladie dont il connaît le diagnostic et le pronostic et accepte de recevoir le psychologue d’Océane. Mme I. est soulagée d’être enfin entendue. Elle veut pour son mari "ce que son mari voudra…". Leurs enfants se sont rendus très disponibles. Le médecin traitant est partant pour une collaboration très étroite avec l’équipe d’Océane. La douleur a plusieurs composantes. Elle nécessitera l’introduction de morphine (PCA), Solumédrol, Rivotril, Laroxyl. Le syndrome sub-occlusif nécessitera plusieurs lavements et l’introduction d’Haldol.

Le pharmacien d’officine de M. I. est contacté immédiatement pour l’informer des traitements envisagés. Les soins infirmiers nécessiteront l’intervention de l’HAD appelée par le médecin d’Océane et prescrit par le médecin traitant. Un travailleur social interviendra afin de mettre en place, quelques heures d’aide ménagère et de permettre à Mme I. de se reposer une fois par semaine. Les coordonnées de bénévoles d’accompagnement ont été données à Mme I. qui les contactera en cas de besoin.

Depuis, M. I. vit chez lui. Malgré son état de santé qui s’aggrave, il se lève de son lit, mange à nouveau et plaisante avec nous. Il gère parfaitement sa pompe à morphine (dose 576 mg en IV continue et Bolus de16 mg possibles toutes les 30 minutes le 21 février 2002). La douleur, extrêmement diminuée, garde quand même des pics paroxystiques, en particulier la nuit. M. I. voit la psychologue d’Océane une fois par semaine. Le médecin traitant passe tous les deux jours et n’hésite pas à appeler Océane en cas de nouveaux symptômes. La famille a des contacts téléphoniques quasi quotidiens avec l’équipe d’Océane. La famille prépare une fête pour la semaine prochaine : M. I. aura 54 ans.