Jean Charlet
Ingénieur Chercheur
Direction des systèmes d'information de l’AP-HP

"Le dossier médical hypertextuel suit les standards du web et respecte le contexte de l'information médicale".

Propos recueillis par Hervé Nabarette

12 juillet 2002
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 Les systèmes reposant sur la définition d’enveloppes utilisent des pré-normes pour indiquer d’où vient le message à caractère médical, où il va, quel patient est concerné, etc. Ou en sont ces pré-normes ?

L’approche par enveloppe constitue une proposition de norme de communication. On peut donner l’analogie suivante : la norme d’enveloppe est, appliquée aux échanges numériques, l’équivalent d’une enveloppe papier sur laquelle on note :

(a) l’expéditeur, le destinataire, le patient concerné,
(b)le contenu de l’enveloppe (textes, images, sons), la façon dont s’agencent ces différents éléments – e.g. une image est liée à un compte rendu –
(c)des informations de routage et de distribution.

La proposition faite par le GT11 d’ÉDISANTÉ reprend les acquis du commerce électronique (ebXML, SOAP) pour assurer ces fonctionnalités. L’approche d’enveloppe a le mérite de créer un chemin possible vers l’interopérabilité. Entre l’absence de norme et le respect de normes complexes (CEN/HL7), l’approche à base d’enveloppes est un moyen terme. En effet, elle répond simplement au besoin de communication, elle ne préjuge pas des documents transportées (images, textes aux formats propriétaires, XML, information formalisée sous forme d’items [CEN/HL7]). Sa mise en œuvre est aisée.

 Dans quelle mesure les pré-normes  sont-elles indispensables à la communication médicale ?

Une approche à base d’enveloppes permet par exemple à un praticien qui a juste une messagerie de recevoir des fichiers, qu’il intégrera lui-même dans son dossier médical. Mais elle permet aussi à un praticien, dont le logiciel sait traiter à minima de tels messages, de récupérer automatiquement les fichiers envoyé. Ceux-ci sont alors prêts à s’ouvrir au sein des visualisateurs adéquats (textes, images) dans le dossier du patient.

 Quelle place va prendre la communication par enveloppes ?

Comme les autres normes abordées, l’enveloppe en est à ses débuts mais certains signes (approche retenue par Cegetel-RSS [protocole MMF], approche envisagée par HL7 pour créer un chemin vers l’interopérabilité) montrent qu’elle est en train de quitter le stade du démonstrateur.                         

Si elle parvient à se développer, l’approche à base d’enveloppe sera un choix pérenne dans certaines situations. En fonction du type d’organisation (hôpital, clinique, réseau de santé…), et des caractéristiques techniques des réseaux, on verra se mettre en place les 3 types de communication : Web, enveloppe d’échange, normes sur l’information,. Je ne pense pas qu’il y ait une approche réellement meilleure qu’une autre : il y a des mises en œuvre plus ou moins complexes, des problématiques de sécurité plus ou moins facilement prises en compte et c’est l’organisation et les acteurs qui imposeront les choix pertinents suivant la situation.

 Le dossier médical Internet est hébergé sur un serveur distant et permet par exemple d’attribuer des accès aux utilisateurs autorisés. Quel est pour vous sa philosophie et son champ d’application ?

C’est bien la philosophie des documents visualisés via une interface hypertextuelle, devenue un standard. Son extension à l’Internet avec des accès sécurisés est liée à des contraintes de sécurité : le piratage d’un serveur Web pourrait permettre de récupérer l’information qu’il contient et celle de l’Intranet qui l’abrite. C’est pourquoi, à ce jour, les expériences menées dans les hôpitaux, par exemple à l’Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, recopient les informations susceptibles d’être transmises sur un serveur extérieur au réseau de l’hôpital (par exemple de l’autre côté du Firewall).

 La montée en puissance de l’accès des patients à leur dossier et la nécessité d’impliquer certains d’entre eux dans la prise en charge ne promettent-ils pas un bel avenir au dossier médical sur Internet ?

Un projet de mise à disposition sur le Web d’informations destinées aux seniors (P2VIE) développé au sein de notre équipe, en collaboration avec d’autres services de l’AP-HP, la société Vivre 100 ans et avec Medcost va nous permettre de tester l’approche carnet de santé sur l’Internet : acceptation d’un tel concept par les seniors, les médecins, les para-médicaux…  La destination de telles informations de santé (médecin versus patient) n’est pas anodine. Elle n’est pas entièrement résolue par les décrets autorisant l’accès des patients à leur dossier de santé.

De nombreuses questions de sécurité et d’éthique doivent être abordées par l’Etat. De la façon dont elles seront résolues dépendront les choix organisationnels et les techniques de mise à disposition des informations. Dans ce contexte, il n’y a pas une solution vraiment meilleure qu’une autre. Il faut être pragmatique et expérimenter.

 Pourriez-vous nous parler de XML qui semble impliqué dans de nombreux projets de normes ?

XML (eXtensible Markup Language) est un méta-langage "à balises". Cela veut dire qu’il permet de définir soi-même des jeux de balises pour repérer des portions de texte ou d’information. Il est en cela différent de HTML qui est un langage qui utilise un jeu de balises fixe (<H1>, <H2>, <BR>, …) pour faire principalement de la mise en forme de pages. XML hérite des principales fonctionnalités et propriétés de SGML (Standard Generalized Markup Language) mais dans un contexte d’utilisation simplifié.

S’il y a une norme qui semble en passe d’être adoptée par tous, c’est bien XML. Maintenant, XML n’est qu’une coquille, indispensable mais vide ou vide mais indispensable, selon le point de vue où l’on se place.

Les principaux usages de XML peuvent être découpés en 2 grandes classes, le balisage de texte et il se place là en héritier direct de SGML et le balisage d’information. Le premier usage est celui mis en œuvre dans la plupart des projets de dossiers hypertextuels et dans la partie hypertextuelle de la proposition CDA du HL7. À noter que, dans ce cas, ce sont souvent des fichiers transformés en HTML à la dernière étape de génération que l’on visualise. Le second usage correspond à XML pour de l’échange de données informatisées (EDI) : les balises y sont utilisées pour repérer de l’information dans des messages structurés (CEN/HL7) ou même pour décrire des protocoles d’échange et les comportements des programmes qui pilotent ces échanges (format d’enveloppe fondé sur ebXML/SOAP).

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