Gilles Poutout
URCAM Ile-de-France

Propos recueillis par Dominique Etienne et Corinne Radal

24 avril 2001

 Quel est votre rôle à l'Urcam Idf ?

L'Urcam est une petite structure puisque nous sommes 13 en tout, du secrétariat au directeur et chacun doit donc faire preuve de beaucoup de polyvalence.
Cela dit, je m'occupe particulièrement des nouvelles modalités d'organisation de la médecine et des soins de ville, notamment des réseaux de soins ainsi que du Fonds d'Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV).

Comment est né le Comité Régional des Réseaux Idf ?

Dès la fin 1998, soit peu après la création de l'Urcam, le Conseil d'Administration s'est fixé comme l'une de ses priorités l'aide au développement et l'accompagnement des réseaux de soins. Cela fait désormais plus de 2 ans que nous travaillons d'arrache-pied là-dessus. Et nous avons été pionniers dans la constitution de ces comités régionaux.

 Pourquoi de tels comités ?

La 1ère fois que le terme "réseau de soins" apparaît dans le vocabulaire administratif, c'est à l'occasion d'une circulaire de juin 1991, relative à la prise en charge des patients atteints du SIDA. Il s'agissait surtout à ce moment-là de réseaux hôpital-ville. Les ordonnances de 1996 ont ensuite créé de nouvelles possibilités. Il y a eu beaucoup d'espoir autour des réseaux expérimentaux, mais très peu de concrétisations parce que la procédure dérogatoire (dite procédure Soubie) était extrêmement compliquée. Bref, le paysage était assez flou, mais en même temps nous voyions bien que sur le terrain il y avait des germes d'organisations, beaucoup de gens qui réfléchissaient …Il fallait donc essayer de les accompagner, et c'est pourquoi a été créé ce Comité Régional des Réseaux (CRR), qui fonctionne depuis octobre 1999.
Ce fut d'abord une réflexion interne aux institutions (ARH, assurance maladie, …), qui a été très vite élargie aux libéraux avec l'URML et aux hospitaliers.

 En quoi consiste le travail du CRR ?

L'identification des réseaux était la première étape. De multiples chiffres circulent sur le nombre de réseaux existants. En Ile-de-France, par exemple, selon la définition donnée, on peut en compter plusieurs centaines, ou quelques dizaines, ou même aucun si l'on ne retient que ceux ayant obtenu l'agrément ministériel. Il a donc fallu se mettre d'accord sur une perception commune des réseaux. Nous y avons consacré du temps, car nous n'avions pas tous spontanément la même vision (l'ARH et les fédérations hospitalières voyaient les réseaux plutôt à travers les hôpitaux, l'URCAM et l'URML plutôt à travers les libéraux …).

A partir de quelques rubriques indispensables (objectifs, organisation du dispositif de soins, notamment la coordination, nature juridique, dimension économique, évaluation), nous avons listé toute une série de questions que doivent se poser les promoteurs de réseaux dans une perspective de pérennité et d'efficacité. C'est ainsi que nous avons bâti le "dossier promoteur". Ce dossier doit être pris pour ce qu'il est : une liste de questions que tout promoteur doit se poser tôt ou tard dans la mise en place d'un réseau.
Ce dossier promoteur constitue néanmoins la trame permettant d'avoir une vision commune sur les projets répondant à des besoins avérés en apportant une valeur ajoutée.

Plus de 30 projets ont été analysés dans cet esprit par le CRR. Cela va permettre de finaliser dans les semaines à venir un premier annuaire des réseaux d'Ile de France, qui sera mis à disposition sur le site de l'Urcam idf. Un tel annuaire va représenter un réel progrès car il contient de véritables critères d'identification des réseaux. Nous avons néanmoins conscience qu'il ne s'agit encore que d'une première étape, dont il faut souligner la non exhaustivité.

Qu'en est-il du FAQSV ?

Le FAQSV est une possibilité financière, qui permet de soutenir les projets de libéraux qui ont comme visée générale d'améliorer la qualité des soins. C'est à la fois très vaste et très limité car les fonds sont exclusivement destinés aux libéraux et ne peuvent en aucun cas concerner la prise en charge directe des patients.
Le FAQSV est cogéré par l'assurance maladie et les professionnels. Il existe un comité national de gestion pour les projets d'ampleur nationale, et un comité régional dans chaque région, où siègent 29 personnes représentant les différents acteurs de la santé. Ce comité définit les conditions d'attribution des aides : qu'est-ce qui est éligible en fonction de la loi, quelles sont les actions à privilégier…
Au sein de chaque comité a été créé un bureau de gestion, composé de 6 personnes : 3 administrateurs de l'Urcam (dont le président), 2 représentant les professionnels de santé dont un représentant les établissements, et 1 personnalité qualifiée. Ce bureau attribue les fonds sur la base de l'étude des dossiers qui lui sont soumis et en fonction des orientations du comité régional de gestion. Il se réunit tous les 2 mois en Ile-de-France.

Quelles sont les exigences en matière d'évaluation des réseaux ?

Dans le cadre du FAQSV, l'évaluation constitue l'une des principales exigences pour l'obtention des aides. Si le promoteur ne s'engage pas à produire un bilan de l'action, réalisé par un évaluateur externe, le projet ne peut pas être accepté.
Plus généralement, la première exigence en matière d'évaluation des réseaux consiste pour le promoteur à définir une méthodologie qui permette d'abord de s'assurer à tout moment du fonctionnement du dispositif tel que prévu, ensuite de valider la plus-value apportée par le réseau.
Concrètement, nous demandons au promoteur de définir un budget prévisionnel et surtout de décrire les mécanismes qui vont lui permettre de suivre le plus fidèlement possible le coût d'une prise en charge. Cela étant, nous n'exigeons pas forcément qu'il s'engage à réaliser des économies par rapport au coût supposé d'une prise en charge hors réseau. Tout dépend de la nature et de l'étendue du réseau.
Nous demandons également qu'une méthodologie d'évaluation médico-économique soit prévue. C'est une condition sine qua non. Avec des adaptations bien sûr, selon la nature des projets. Dans certains cas, l'évaluation portera beaucoup plus sur le volet médical ou organisationnel, et dans d'autres cas, plus sur le volet économique. Pour un projet extrêmement ciblé répondant à un besoin de santé localisé et spécifique, on ne va pas forcément demander une évaluation économique affinée. Cela n'aurait pas de sens. Par contre, d'autres projets se justifient principalement par les économies escomptées.

Comment se déroule l'examen des dossiers par le CRR ?

A partir du moment où le dossier est déposé officiellement, nous déclenchons " l'audit " du réseau. Un binôme de 2 auditeurs indépendants étudie alors le dossier. Ce binôme est à la fois médico-administratif et professionnel/institutionnel : si le médecin est un médecin libéral ou hospitalier, l'administratif sera forcément un administratif institutionnel (Cram, Ddass) ; inversement si le médecin est institutionnel (médecin-conseil ou médecin inspecteur de la santé), l'administratif sera un administratif hospitalier ou membre d'une structure professionnelle.
Ce binôme analyse le dossier avec une grille de lecture publique, établie par le CRR. Elle est construite sur la même trame que le dossier promoteur, les questions sont simplement un peu plus précises.
Au plus tard 10 jours avant la date de réunion du CRR, les auditeurs remettent leur mémoire, qui est transmis simultanément au promoteur et à chaque membre du CRR. Lors de la réunion du comité (environ tous les 2 mois), les auditeurs rappellent leurs principales observations aux membres du CRR ; le promoteur présente son projet s'il le souhaite et répond aux questions qui lui sont posées. Il y a un grand débat, à l'issue duquel le comité prend position. Jusqu'à présent, le CRR a rarement rendu un avis négatif ; ce sont plutôt des avis circonstanciés avec des recommandations et, parfois, des réserves ou des points à résoudre absolument. A partir du moment où un avis favorable est donné, il engage l'ensemble des partenaires de santé représentés à aider le réseau.
Avec cette procédure, tout le monde acquiert un certain nombre de réflexes, les professionnels promoteurs comme les institutionnels, et on voit émerger un langage et une expertise partagés.

Comment se positionne le FAQSV par rapport à ce processus ?

Le secrétariat du CRR et celui du FAQSV sont assurées par la même personne, ce qui nous permet de relier les dossiers. Quand un projet de réseau a reçu l'aval du CRR, nous informons le promoteur sur les subventions disponibles et sur ce qui est éligible au FAQSV pour l'aider à financer le projet.
Toutefois, un dossier réseau peut être présenté au FAQSV sans être passé par le CRR, notamment lorsque des libéraux ont besoin d'aide en termes d'ingénierie pour le montage de projet. Dans ce cas, nous demandons dans la convention conclue avec le promoteur de présenter un dossier au CRR pour juger de la pérennité du projet.

Combien de dossiers ont été examinés, et combien ont eu des fonds du FAQSV Ile de France ?

Une trentaine de projets de réseaux ont été analysés par le CRR.
Pour ce qui est du FAQSV, 54 millions de francs ont été attribués à l'Ile-de-France en 2000, sur une enveloppe nationale de 500 millions de francs. Nous avons reçu 40 dossiers. Le bureau a finalement passé convention avec 25 promoteurs. Sur ces 25 projets, 18 sont des projets de coordination ou de réseau, les 7 autres ont trait à l'amélioration de la qualité des soins (audits, études …). Cette proportion 18/7 est à peu près ce que nous avions prévu au départ. 46 millions ont été engagés par le FAQSV pour aider ces 25 projets, soit 85% de l'utilisation du fond.
En fait, sur ces 46 millions engagés, nous n'avons dépensé en 2000 qu'à peu près 8 millions de francs sous forme d'acompte. En effet, le FAQSV fonctionne sous forme d'enveloppe annuelle sans mécanisme de report d'une année sur l'autre : nous n'avons versé sur les crédits 2000 que ce qui a été engagé par les promoteurs en 2000. Le reste sera payé sur l'enveloppe 2001. Ainsi, cette année, sur une dotation de 83 millions de francs, 38 millions de francs sont déjà hypothéqués.

Qu'en est-il de la transparence sur l'allocation des fonds ?

Il y a de la part des membres du FAQSV une forte volonté de transparence. Au sein du Comité régional de gestion, il y a beaucoup de partenaires, qui ont le droit, voire le devoir, de communiquer !
Pour ce qui est de notre région, la transparence a été totale et la communication a été aussi rapide que possible. A partir du moment où les décisions sont notifiées et validées, elles deviennent publiques. Avant décision, tous les membres du bureau sont tenus au " secret de l'instruction ".
Les décisions du bureau du FAQSV vont être publiées sur notre site Internet, comme l'annuaire que nous prévoyons : qui fait quoi, dans quel domaine, à quel endroit …
Les seuls éléments qu'il est impossible de dévoiler concernent le fond des dossiers (qui relève de la propriété intellectuelle) et les clauses conventionnelles conclues entre les partenaires.
Au niveau national, il est encore trop tôt pour organiser une communication générale. En effet, les fonds 2000 n'ont été disponibles qu'au dernier trimestre ! Les orientations régionales ont été définies pour la plupart en octobre ; les bureaux ont commencé à examiner les dossiers fin octobre, début novembre ; et les conventions ont ensuite été passées en toute fin d'exercice.
Il s'agit maintenant de centraliser toutes les données à partir des rapports officiels des comités régionaux de gestion pour en faire une synthèse, et cela prend du temps.

Qu'en est-il des autres régions où ont été instaurés des comités ? Comment expliquez-vous les disparités observées ?

Dans la mesure où le FAQSV est un fond régionalisé, il y a forcément des différences entre régions. Il faut savoir ce que l'on veut : on ne peut pas régionaliser le système, et en même temps vouloir que tout soit homogène !
Il y a des orientations nationales : améliorer la qualité des soins de ville en prenant appui sur quelques grandes idées (évaluation des pratiques, coordination, mise en réseau …) qui servent de cadre politique. Après, chaque région se focalise sur certains points, sur les problèmes concrets, identifiés par les acteurs régionaux.
La procédure a bien fonctionné dans la moitié des régions, à des degrés divers bien entendu. Dans certaines régions, il existe des contextes difficiles, il a pu y avoir des problèmes de coordination entre acteurs, etc … Une fois de plus, le FAQSV n'est entrée en vigueur qu'il y a… moins de 6 mois !
Il faut tirer des leçons des choses qui avancent. Il faut désormais lancer l'évaluation de ce qu'on fait au FAQSV ou au CRR. D'ailleurs, quand nous avons mis le CRR en place, nous en avons informé tous nos partenaires (Ministère, Caisses nationales d'assurance maladie, …). Nous souhaitons appliquer à nous-mêmes ce que nous préconisons aux autres : il faut évaluer (pourquoi ça marche, est-ce que c'est reproductible, comment gère-t-on cette reproductibilité...).

Que pensez-vous de l'introduction des NTIC dans les réseaux de soins ?

On ne va pas enfoncer des portes ouvertes : les technologies de l'information c'est évidemment un grand progrès, et il faut s'y investir à fond et vite. Ce que je regrette, c'est le manque de transparence du côté des offreurs, on ne sait pas vraiment qui fait quoi … Il existe certes des outils puissants, mais pour moi l'offre n'est pas claire, et j'ai le sentiment que personne ne contribue actuellement à la clarifier.
De quoi a besoin un médecin ? C'est la question qu'il faut se poser. Par exemple, concernant l'information sur Internet, je vois des médecins qui vont surfer sur des sites aux Etats-Unis : ils auront des informations sans doute passionnantes, mais que vont-ils en faire dans la réalité de leur pratique ?
Il faut désormais organiser très vite un débat sur l'état des lieux de l'offre disponible pour les professionnels de santé, qualitatif et quantitatif et, bien sûr, public.

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