Janvier 2001

Michel Villac

Chef de la mission pour l'informatisation du système de santé

" Sur les délais, les spécifications de la carte Vitale 2 doivent être définies au cours de l'été 2001, pour un début de diffusion fin 2003. "

30 décembre 2000

Quel bilan tirez-vous de vos deux ans à la tête de la mission pour l'informatisation du système de santé ?

En deux ans, l'informatisation du système de santé a nettement avancé. D'une part, le projet phare dans cette première étape, Sesam Vitale, est aujourd'hui une réalité, avec 700 000 feuilles de soins électroniques envoyées chaque jour, près de la moitié des médecins et 60% des généralistes utilisant la télétransmission, et une croissance rapide et régulière de l'utilisation. Bien entendu, on peut encore améliorer les outils mais il faut tout de même souligner qu'une étape de développement tout à fait significative a été franchie. La deuxième avancée est, de mon point de vue, l'évolution significative de l'opinion des principaux acteurs du système de santé face à l'utilité des nouvelles technologies et en particulier des outils Internet. Aujourd'hui, tout le monde pense que cette évolution est incontournable. Le troisième aspect concerne l'entrée massive des préoccupations concernant le grand public avec l'arrivée, en autres, de nombreux portails de santé à son intention.

L'arrivée de ces portails a-t-elle modifié la mission dont vous avez la charge ?

Le cadre de l'informatisation, telle qu'elle avait été conçue à l'origine, concernait surtout les professionnels, au travers, en particulier, des outils de sécurisation : la CPS (carte du professionnel de santé), le RSS (réseau santé social) et un certain nombre d'autres services. Le développement de ces outils doit bien sûr continuer, notamment pour permettre la mise en place de dossiers médicaux en ligne et la communication sécurisée entre professionnels. Néanmoins, on voit bien qu'aujourd'hui, au-delà des préoccupations concernant les seuls professionnels, toutes les réflexions et toutes les actions qui se préparent sur l'évolution du système de santé visent à donner une place de plus en plus importante, voire la place centrale, aux usagers. Ceci dépasse d'ailleurs largement le cadre de l'informatisation puisque c'est un des enjeux principaux du projet de loi de modernisation du système de santé qui est en cours de finalisation. Dans le champ spécifique de l'informatisation, cela demande en particulier de répondre à une attente forte des usagers d'être directement responsables, voire propriétaires, de leurs propres données de santé et d'en contrôler les accès. Un des enjeux de la période qui s'ouvre est d'avancer dans cette direction

Le développement récent des portails santé est un deuxième signe de cette évolution nécessaire vers le grand public. Même si les sites ont des difficultés à trouver un équilibre économique, c'est une évolution qu'il faut accompagner. Toute la dynamique de leur offre a été dirigée, dans un premier temps, sur l'idée de répondre aux besoins en information. Une question centrale pour cela est celle de la qualité des informations diffusées. Internet peut être en effet un outil fantastique pour accéder aux informations sur la santé, mais aussi, si on n'y prend garde, un vecteur facile pour les charlatans de toute nature. Il faut pour cela aider le grand public à distinguer les sites de qualité des autres, et notamment de ceux diffusant des informations fantaisistes voire franchement erronées. A cet effet, nous travaillons avec l'ensemble des acteurs concernés, professionnels de santé, usagers, ou acteurs économiques, pour définir en commun la manière dont nous pourrions, ensemble, répondre à cet objectif. Depuis plusieurs mois, des réflexions sur les principes à respecter sont menées en co-pilotage avec le Conseil National de l'Ordre des Médecins ; nous y impliquons les associations d'usagers, les professionnels dans leur diversité notamment les sociétés savantes, les universités, les ordres ainsi que des institutions comme les agences sanitaires, et la CNIL. En deuxième ligne, les principaux acteurs économiques de ce secteur tels que les éditeurs, les fournisseurs d'accès, etc. ont été réunis pour participer à la réflexion. Notre objectif est d'avoir bien décanté les principales propositions autour de l'été, pour commencer à les mettre en œuvre à l'automne.

Après les professionnels, le grand public aura-t-il accès au RSS ?

Compte tenu de ce qui a été dit plus haut, c'est une évolution à terme incontournable ; mais cela devra se faire sans obérer la sécurité. Le RSS est au départ une enceinte réservée aux professionnels, et très sécurisée autour de la CPS. Cela se justifie notamment pour protéger la circulation des données personnelles de santé. Aller vers l'accès direct des citoyens à leurs dossiers de santé, et vers le contrôle par eux-mêmes de leurs propres données impliquera d'aménager les modalités d'entrée dans le réseau. Des outils spécifiques devront donc être développés. Il y a actuellement une réflexion autour de ces questions, via notamment l'évolution des futures cartes Vitale.

Quel bilan tirez-vous du RSS ?

Près de 30.000 professionnels de santé et une centaine d'établissements hospitaliers sont aujourd'hui abonnés au RSS ; ces chiffres progressent régulièrement et le RSS est aujourd'hui le premier fournisseur d'accès des professionnels de santé. Nous pouvons donc considérer ces chiffres comme une marque de succès et de confiance. Au delà de la télétransmission des FSE, la fonction centrale qui était dévolue au RSS était de proposer, au travers de la "forteresse", un cadre très protégé pour l'hébergement de dossiers personnels de santé. Ce développement reste d'actualité, mais il doit tenir compte du fait que le RSS n'a jamais été conçu comme un monopole pour l'accès à Internet des professionnels ou des établissements de santé. D'où l'enjeu de l'interopérabilité entre réseaux sécurisés indépendants. Nous travaillons aujourd'hui avec le RSS et les autres opérateurs concernés, sur les procédures à construire. Les outils de messagerie sécurisée autour de la CPS, que nous cherchons à promouvoir aces le GIP-CPS, en sont un élément important.

Comment voyez-vous le développement du dossier médical en ligne dans les prochaines années ?

Ce développement est souhaitable, mais il ne pourra être que progressif car l'essentiel des données médicales personnelles n'est actuellement disponible que sous format papier ; le passage à l'électronique suppose d'abord que les différents offreurs de soins et en particulier des établissements de santé ou les laboratoires d'analyses ou d'examens, produisent eux-mêmes l'information sous cette forme. Dans ce domaine, une première étape sera certainement la mise en place de serveurs de résultats pour les analyses biologiques et les clichés radiologiques. Des initiatives se développent aujourd'hui en ce sens. Pour l'hôpital, le développement des dossiers de santé électroniques est un des axes de travail prioritaires du Groupement pour la Modernisation des Systèmes d'Information Hospitaliers (GMSIH) qui vient d'être créé. Plus pragmatiquement, le développement de réseaux de à l'initiative de professionnels ou d'établissements décidant leur mise en place dans un bassin de vie ou autour d'une pathologie, conduit déjà aujourd'hui, pour certaines populations, à la constitution de tels dossiers. Dans tous les cas, cela suppose une harmonisation progressive des formats sur laquelle les principaux acteurs travaillent, en particulier dans les instances de normalisation internationale, même si cela demandera certains délais.

Deux autres questions sont tout aussi importantes. La première, qui a déjà été évoquée plus haut, concerne l'accès des usagers à leur propre dossier de santé, et leur contrôle sur les informations qu'il contient et les usages qui peuvent en être faits. La deuxième concerne la sécurité des accès et des échanges, et les procédures techniques qui la garantiront. Les outils que nous développons autour de la CPS, et en particulier la messagerie sécurisée sont conçus dans ce sens. Sur ces deux points, la loi devra préciser les cadres qui s'imposeront à tous.

Où en est-on de la signature électronique sur la SESAM VITALE ?

La future carte Vitale 2 doit-elle proposer une fonctionnalité de signature électronique ? Sur cette question, nous devrons arbitrer en tenant compte de considérations d'utilité bien sur - à quoi cela peut-il servir ? - mais aussi de délais et de coût. Sur les délais, les spécifications de la carte Vitale 2 doivent être définies au cours de l'été 2001, pour un début de diffusion fin 2003. A cette échéance, des incertitudes fortes demeurent aujourd'hui sur ce que sera l'offre industrielle de composants disposant des outils cryptographiques nécessaires, notamment en termes de prix et de quantités. Les progrès technologiques sont très rapides, mais leur impact sur les coûts dépend pour l'essentiel d'autres marchés, notamment celui du téléphone portable et de ses différentes évolutions. Compte tenu des quantités concernées, soixante millions de cartes, on comprend qu'un écart de 10 francs par carte, ce qui est l'ordre de grandeur des incertitudes actuelles sur les prix, conduirait à des sommes très importantes. Un des objets des appels d'offres en cours est de préciser ce que l'on peut attendre sur ce point.

En ce qui concerne l'utilité, j'ai évoqué plus haut l'intérêt à terme d'une telle fonction pour permettre à chacun de contrôler les accès à son propre dossier en ligne, en rappelant néanmoins que la mise en place de tels dossiers pour l'ensemble de la population prendrait du temps. La question est donc de savoir si l'on ne peut pas se contenter dans un premier temps de fonctions plus simples, et donc moins onéreuses, pour un déploiement de masse, tout en permettant à ceux qui en auront besoin, dans certaines conditions, de disposer d'une telle fonction. A condition de disposer d'un lecteur, ce qui est une autre condition, une carte Vitale 2 de base pourrait dans ce cas permettre à chacun d'accéder à son dossier de santé en ligne lorsqu'il existe. Mais d'autres solutions plus simples, du genre de celles utilisées aujourd'hui par le monde bancaire pour l'accès aux comptes personnels (attribuer un identifiant et un code d'accès) peuvent remplir la même fonction. La signature électronique permettrait en plus à chacun de gérer les autorisations d'accès à son dossier, pour les professionnels de santé d'une part, mais aussi éventuellement pour des proches s'il le souhaite.

La carte individuelle Sesam Vitale 2 contiendra-t-elle des pointeurs ou des données ?

Aujourd'hui, nous nous orientons vers un contenu allégé, centré autour des données d'urgence et de la présentation sur laquelle s'était dessiné un consensus au niveau européen. La carte devrait aussi comporter des pointeurs, permettant de renvoyer sur des dossiers en ligne au fur et à mesure de leur disponibilité. Elle devrait comporter aussi des éléments sur les dernières prescriptions. Des consultations vont être engagées avec l'ensemble des acteurs concernés pour finaliser ce contenu.

Comment voyez-vous la e-santé dans cinq ans ?

C'est une question très difficile quand on voit la vitesse des révolutions technologiques en particulier celles portées par Internet. Dans la e-santé, on vit au rythme d'une évolution majeure tous les ans. Pour l'instant, nous travaillons sur les pistes que je vous ai évoquées. Un axe de travail important sera sûrement autour des contenus des portails professionnels et grand public, en particulier pour aider à la structuration, l'organisation et la mise à disposition des informations recherchées par le public. Les pouvoirs publics devront jouer un rôle de catalyseur pour faciliter les initiatives individuelles mais aussi pour mettre en ligne les informations dont ils disposent, en particulier dans le domaine de la recherche et des consensus. Nous essayons déjà de le faire dans chacun des domaines sur lesquels nous intervenons.

Quels sont vos sites préférés ?

Il y a beaucoup de portails santé de très grande qualité que je consulte assez régulièrement. Pour être franc, j'utilise beaucoup les moteurs de recherche pour consulter tout ce qui se dit et se fait sur certains sujets. Je suis abonné à de nombreuses revues de presse spécialisées dans le secteur de la santé ou des NTIC. J'aime beaucoup le site de l'Atelier et quelques forums.

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