Décembre 2000

Claude Le Pen
Economiste de la santé
Université Paris-Dauphine

	" Les dépenses de santé vont continuer à croître (..) c’est une bonne chose ! "

Propos recueillis par Mathieu Ozanam

Les premiers réseaux sont apparus dans les années 80 et les ordonnances de 1996 leur ont donné un cadre, mais on continue aujourd’hui à ne pas très bien percevoir quelle est la place des réseaux dans le système de santé ?

Il y a une grande différence entre les expériences spontanées de réseaux des années 80 qui répondaient à des impératifs de santé publique, et les réseaux des ordonnances de 1996.
Dans le premier cas, il s’agissait essentiellement de réseaux ville-hôpital orientés sur quelques thèmes : sida, maintien à domicile de personnes âgées, toxicomanie. En résumé des ambitions très ciblées et des initiatives individuelles des médecins qui répondent aux besoins de leurs patients. Par nature ces patients font l’aller-retour entre les soins de ville et hospitaliers. Il était donc difficile de les suivre dans le système de santé habituel, en ce sens une prise en charge coordonnée était donc une bonne réponse.
L’intention du législateur de 1996 était toute différente puisqu’il y avait la volonté de changer les bases du système de santé, en coordonnant mieux l’effort global à l’échelle de la nation. Il s’agissait aussi de répondre à l’une des revendications de MG-France : le médecin référent, sorte de gate-keeper à la française, qui aurait mis fin à l’accès direct aux spécialistes.  La CSMF proposait plutôt de créer des réseaux horizontaux mettant l’accent sur la coordination des soins, en particulier des soins de généralistes et de spécialité. Le contexte était donc plus politique et la réforme plus ambitieuse. Le législateur n’a pas voulu trancher entre les filières et les réseaux et  la voie expérimentale est apparue comme une manière élégante de contourner le problème.L’autre idée était de décentraliser en confiant davantage de pouvoir aux acteurs conventionnels, notamment les caisses d’assurance maladie. Mais, dans le temps on a ressenti une certaine méfiance avec la création d’un dispositif d’agrément très lourd nécessitant l’accord obligatoire d’une caisse d’assurance maladie, le vote de son conseil d’administration, l’aval du comité d’orientation des filières et réseaux de soins expérimentaux et enfin l’agrément du ministre.

Cette institutionnalisation des réseaux n’a-t-elle pas tari les bonnes volontés ?

Elle était certainement trop forte. L’alternance politique a aussi joué son rôle. La majorité qui a imaginé la politique de réseaux et celle qui a eu à la mettre en oeuvre n’était pas du même bord. La nouvelle majorité n’a pas vraiment assumé ces réseaux. Le ministre des affaires sociales n’a jamais fait référence  dans quelque discours que ce soit, aux filières et réseaux. Pour autant ils n’ont pas été reniés non plus. La situation politique a donc été très ambiguë.
Et puis la pression de l’assurance privée a refroidi les ardeurs du nouveau gouvernement, en particulier les déclarations de Claude Bébar, président d’Axa, au sujet la possibilité de mener une expérience de prise en charge globale du remboursement de ses assurés d’ Ile-de-France au premier franc. Les choses se sont donc enlisées sous l’effet combiné de ces menaces réelles ou supposées, de la lourdeur du processus administratif et du manque d’enthousiasme politique. Le plus étonnant finalement c’est que le thème survive en dépit de ces lourds handicaps.

  Comment relancer les réseaux ?

La régionalisation du dispositif est un acquis de la nouvelle loi de modernisation du système de santé. Tout le monde est à peu près d’accord pour que la plupart des réseaux soient décentralisés. On ne voit pas pourquoi il faudrait que tous les responsables nationaux de la santé se réunissent, à Paris, au ministère, pour décider de l’avenir d’un réseau de soins palliatifs de 200 patients dans l’Ariège.
Parallèlement à ce mouvement un troisième type de réseau, aux fondements très locaux, a été impulsé par les ARH depuis 2-3 ans avec des groupes de médecins, en dehors du contrôle du comité Soubie. Ils font la promotion, non sans arrières-pensées, des nouveaux rapports entre la ville et l’hôpital, avec l’idée que l’hôpital, un peu à l’étroit dans son budget global, a intérêt à déshospitaliser ses patients tout en en gardant le contrôle.
Du côté des médecins libéraux et des URML, j’ai constaté que l’attitude face aux réseaux avait changé. La victoire de la CSMF aux dernières élections lève l’hypothèque sur le devenir du médecin référent et sur les menaces de l’accès direct aux spécialistes. Une notion du réseau conçue défensivement comme un barrage aux projets de filières n’est donc plus d’actualité..
Les médecins ont par ailleurs mal vécu la surenchère bureaucratique. Ils ont buté sur la lourdeur du parcours administratifs perçu comme une sommes de contraintes et de contrôles. L’image des réseaux chez le médecin de base est donc devenue au fil du temps plutôt négative. Il y a donc eu un retournement d’opinion que l’on peut regretter, les professionnels de santé considérant dorénavant les réseaux comme étant une menace pour l’indépendance des médecins.

Et quel avenir pour le comité ?

Dans sa forme actuelle il va certainement disparaître. La question qui se pose est de savoir si nous avons besoin d’un organe national de coordination et de réflexion sur les réseaux. Je pense que oui, et nous verrons ce qu’en pensent le législateur et le premier ministre. Je ne crois pas qu’il faille au plan national un organe de décision et d’agrément, plutôt un organe d’arbitrage, de réflexion stratégique, qui pourrait en outre s’occuper de quelques projets particuliers par leur ampleur ou par leurs implications. Je pense par exemple au projet innovant de Lens qui possède des caractéristiques un peu atypiques par rapport aux réseaux. Mais dans 80% des réseaux il ne s’agit que de donner des exemptions de ticket modérateur, d’autoriser des paiements par forfait, d’échanger quelques informations entre médecins et la portée des mesures dérogatoires est limitée.

Suite et fin (2/2)

20 novembre 2000