Juin 2000

Alain Cartraud
Directeur d'Alliance Médica

Christine Bouchet

"Résalis est une double expérimentation : organiser la prise en charge coordonnée de l’asthme en expérimentant un véritable partenariat tripartite, entre professionnels de santé, assurance maladie et industrie."

30 juin 2000

Le ministère de la santé a refusé son agrément au réseau de soins Résalis, bien qu'il ait fait l'objet d'un avis favorable de la Commission Soubie. Quelles ont été les raisons évoquées pour motiver ce refus ? Qu'en pensez-vous ?

Il n'y a pas eu réellement de refus d'agrément, mais une décision de non réponse dans l’état actuel du dossier de partenariat. Les garanties d'indépendance d'Alliance Medica par rapport au laboratoire Glaxo Wellcome ne semblaient pas suffisantes au ministère, qui reverra sa décision si nous présentons une organisation différente des partenariats. D’ailleurs le ministère a souligné l'intérêt de Résalis dans la prise en charge de l'asthme.

Il s'agit donc pour l'instant plutôt d'une position d'attente du ministre que d'un refus de sa part. Les raisons de cette attente sont essentiellement liées à la nouveauté du partenariat qui associe les professionnels de santé, l'assurance maladie et un industriel autour de l'organisation des soins. Ce partenariat semble poser un problème au niveau politique, sans doute à cause du lien de filiation entre Alliance Medica et Glaxo Wellcome. Nous nous sommes cependant déjà longuement expliqués au sujet de ce lien de dépendance devant de très nombreuses commissions, et nous avons prouvé à chaque fois que malgré la dépendance juridique, il y avait une totale indépendance d'activité. Le laboratoire Glaxo Wellcome continue son activité traditionnelle de recherche, développement et promotion des médicaments, et Alliance Medica met en place une activité nouvelle sur l'organisation des soins, en toute indépendance de la promotion des médicaments. Le conseil d'administration de la CNAM se posait les mêmes questions mais a jugé les garanties suffisantes et a donné un avis favorable, la Commission Soubie a également jugé les garanties suffisantes. La décision du ministère est à mon avis plus politique que technique.

N'y-a-t-il pas une certaine hypocrisie en ce moment ? Il est évident qu'il faudra financer ces nouvelles modalités d'organisation des soins, mais que ce n'est pas l'Etat qui apportera les financements.

Je ne pense pas qu'il y ait hypocrisie. En ce qui concerne RESALIS, la décision du ministre est motivée par la nécessité de plus de transparence. Or nous sommes justement les seuls industriels à promouvoir un réseau, et à le faire cartes sur table, en toute transparence. Nous sommes prêts à montrer nos dossiers, nos protocoles d'évaluation et à répondre aux questions de toutes les instances compétentes. Nous sommes les seuls à afficher ouvertement notre volonté de réussir un  partenariat avec l'assurance maladie et les professionnels de santé sur ces réseaux. En ne donnant pas d’agrément à notre projet, on favorise en fait tous les autres projets où les industriels sont impliqués, mais de façon beaucoup moins transparente, par des financements qui se font sans dépôt de dossiers officiels. Je connais des dizaines de projets de réseaux, dans le domaine de la cancérologie ou de l'alcool, qui sont financés d'une façon ou d'une autre par des industriels. Le projet Résalis est un projet innovant et original où il y a une double expérimentation : l'expérimentation du partenariat à trois, qui n'est pas simple, et l'expérimentation autour de la prise en charge coordonnée de l'asthme.

Le développement du réseau a-t-il été freiné par cette mesure ?

Non, parce que un réseau peut parfaitement fonctionner en dehors du dispositif prévu par les ordonnances Juppé. Ce dispositif conduit à la Commission Soubie puis à l'agrément ministériel, mais n'est indispensable que pour mettre en place des mesures dérogatoires au Code de la Sécurité Sociale. Le reste du dispositif, la collaboration des professionnels de santé, la mise à disposition pour ces professionnels d'un système d'information qui leur permette de communiquer et d'échanger sur leur pratique, la formation des médecins à l'utilisation des outils informatique et des référentiels, l'éducation des patients, l'évaluation, tout ce système de coordination des soins ne nécessite aucune autorisation particulière.

Après la réponse du ministre, les professionnels de santé ont décidé qu'il y avait un intérêt à poursuivre l'expérimentation sans les mesures dérogatoires. Je reconnais le courage et l'engagement des professionnels de santé qui ont vu dans cette expérimentation un progrès pratique pour l'organisation de la prise en charge de l'asthme, au-delà de l'intérêt financier que pouvaient représenter les mesures dérogatoires.

Quelles étaient les mesures dérogatoires que vous souhaitiez mettre en place ?

D'abord, la rémunération de la synthèse annuelle du dossier patient faite par chaque médecin prenant en charge un asthmatique. Ensuite, la rémunération d’une implication plus grande des médecins dans l’éducation des patients par un forfait éducatif. Nous souhaitions également introduire une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) obligatoire une fois par an, mesure conforme aux recommandations internationales. Enfin nous souhaitions mettre en place le tiers payant pour les patients adhérents à l'expérimentation. Les mesures dérogatoires étaient donc importantes sur le plan symbolique – reconnaissance de la démarche éducative dans l'amélioration de la qualité des soins -, et relativement modestes sur le plan financier puisqu’elles représentaient 310 F par patient et par an pour les médecins généralistes. Il y a donc actuellement un décalage complet entre la dynamique réelle sur le terrain, et la non reconnaissance de cette dynamique au niveau national. Aujourd'hui Résalis est le premier réseau Soubie qui associe trois partenaires, et à ma connaissance c'est le premier réseau Soubie qui soit 100% opérationnel et qui commence à produire ses premiers résultats.

Où en est le réseau concrètement ?

Il y a déjà 300 patients inclus dans le bras réseau, et 300 patients inclus dans le bras témoin. L'évaluation sera une évaluation "avant-après" la mise en place du réseau, et "ici et ailleurs". Nous avons recueilli aujourd'hui plus de 1000 consultations chaînées dans le réseau qui nous permettent d'avoir une photographie de la prise en charge de l'asthme avant intervention. Cette photographie montre que les coûts indirects liés aux arrêts de travail, hospitalisations et recours aux consultations et soins d'urgence, sont supérieurs aux frais médicaux directs de prise en charge de la maladie, et qu'ils sont en majorité évitables par une meilleure prise en charge des patients. Le pari aujourd'hui est d'organiser la prise en charge pour prévenir ces coûts indirects, en se mettant d'accord sur un référentiel de pratiques, en formant les acteurs à l'état de l'art sur la prise en charge de l'asthme et en éduquant les patients. Ces coûts indirects évitables sont essentiellement des arrêts de travail pris en charge par l'assurance maladie, et l'objectif est de les diminuer.

Nos premières analyses sur les données recueillies montrent qu’en moyenne la prise en charge d'un asthme intermittent coûte un peu plus de 4 200 francs par an, et celle d'asthme persistant sévère un peu plus de 22 000 francs par an. En moyenne un patient asthmatique coûte 10 000 francs par an, dont 50 % de coûts directs et 50 % de coûts indirects. Bien entendu la part des coûts indirects est plus élevée pour les asthmes sévères. Autre point important, le traitement des patients n’est visiblement pas conforme aux référentiels de pratiques dans plus de 70 % des cas. Il est donc nécessaire de discuter de l’adaptation des référentiels, outil élaboré par des spécialistes, à la pratique du médecin généraliste : voilà tout l'enjeu de ce réseau.

Le système d'information est-il déjà opérationnel ?

Oui, depuis plus d'un an. Les médecins sont tous équipés d'un logiciel de dossier patient qu'ils ont la liberté de choisir. Un questionnaire spécifique de prise en charge de l’asthme permet de recueillir les données de l'expérimentation. Les médecins sont reliés entre eux et vers l'association Résalis par une messagerie médicale sécurisée qui permet de chaîner les informations patient tout en les anonymisant de façon irréversible, et d'alimenter le processus d'évaluation. Il s'agit donc de données médicales partagées et non de dossier médical partagé.

Cela fait plusieurs années que vous êtes impliqué dans le développement des réseaux de soins. Il semble que le démarrage espéré au départ n'ait pas encore eu lieu. Etes-vous optimiste sur l'avancement de ce chantier ?

Je pense au contraire que les réseaux fonctionnent très bien, mais qu'il y a un gap très important entre ce qui se passe sur le terrain et la dynamique nationale qui avait été initiée par les ordonnances Juppé. La Commission Soubie a examiné très peu de dossiers, et les dossiers qu'elle a retenus et qui comportaient des partenariats originaux n’ont pas été compris par le ministère. Par contre sur le terrain les expérimentations de réseaux fonctionnent et se multiplient. Il y a donc un décalage entre le terrain qui est prêt à se mobiliser, les médecins qui sont prêts à travailler en groupe, à communiquer, à utiliser des référentiels, à entreprendre une démarche d'évaluation des pratiques, et le niveau national. En revanche les problèmes financiers sont réels sur le terrain : il est dommage que le Fond d'Aide à l'Amélioration de la Qualité des Soins de Ville ne soit pas encore opérationnel, car cela pénalise les initiatives locales et décourage les meilleures volontés qui s'essoufflent à force de buter sur le manque de moyens.

Quels sont les autres axes de réflexion d'Alliance Medica ?

Alliance Medica est une structure de recherche tournée vers l'organisation des soins et les nouvelles compétences que les entreprises de santé vont devoir développer, compte tenu de l'évolution de l'environnement (Internet, évaluation des soins, audit clinique). Nos axes de développement sont donc les réseaux, mais également le développement de services opérationnels comme les programmes d'éducation. Nous avons aujourd'hui deux programmes d'éducation, Mister Bulle sur l'asthme qui tourne dans plus de 40 écoles depuis plus de deux ans, et qui est à la disposition d'une quarantaine d'équipes soignantes, et un programme éducatif innovant autour de la prise en charge des patients infectés par le VIH. Il y a en effet dans le contexte du VIH un véritable problème d'observance lié à la complexité des trithérapies.

Le deuxième axe est le développement de systèmes d'information à l'usage des professionnels de santé, en particulier de logiciels médicaux qui permettent au médecin d'informatiser leur dossier médical tout en structurant parfaitement l'information à des fins d'évaluation. Nous croyons beaucoup à l'auto-évaluation des pratiques, à la démarche d'audit clinique qui permet au médecin grâce à des outils simples d'améliorer sa pratique et de la comparer à d'autres, à une moyenne régionale ou nationale ou à des référentiels. Nous avons développé un logiciel dans le domaine de la pneumologie, Pneumosoft, aujourd'hui utilisé par plus de 200 pneumologues, et nous développons un nouveau logiciel, Pneumofirst, qui vise des pneumologues moins avertis en informatique. Nous avons également développé Netcare, en partenariat avec l'HAD de Lyon, qui permet d'informatiser les structures de soins et d'hospitalisation à domicile. Enfin nous avons développé Nadis. En partenariat avec le CHU de Nice et 5 services leaders dans la prise en charge du SIDA. Ce logiciel va permettre d'informatiser l'ensemble des consultations et des prises en charge des patients atteints par le VIH, mais également par le virus de l'hépatite C qui pose un véritable problème de santé publique. Cet outil permettra de promouvoir la mise en place des réseaux ville-hôpital. Encore une fois ce travail a été effectué de façon tout à fait indépendante des activités de Glaxo Wellcome, qui n'est pas impliqué dans le traitement de l'hépatite C.

Nous pensons également développer une réflexion autour d'Internet et de son impact sur l’amélioration de la compétence patient dans la prise en charge et l'observance de ses traitements.

Quels sont vos sites préférés ?

Je trouve beaucoup d'information sur les réseaux sur le site de Medcost. Sinon je trouve une information diversifiée et complète sur le site de Pharmaceutiques. En revanche, les portails santé sont à mon avis encore à la recherche d'une identité et d'un positionnement les uns par rapport aux autres et je n'ai pas de préférence bien arrêtée.

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