20 euros, et après ?

Hervé Nabarette et Mathieu Ozanam

12 juillet 2002
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Le 5 juin, les médecins libéraux ont obtenu gain de cause sur leur principale revendication : la revalorisation du tarif de la consultation des généralistes à 20 euros. Cet accord soulève des interrogations sur le respect de l’obligation faite aux médecins de prescrire en échange plus de génériques et sur le déséquilibre accru des comptes de la sécurité sociale qui s’annonce. Il pose avec plus d’acuité la question de la réforme qualitative de la rémunération des médecins libéraux.

 Une hausse importante du tarif de la consultation sous influence du gouvernement

L’accord a mis fin à un conflit débuté en novembre 2001, qui s’était traduit par une grève des gardes et plusieurs journées "santé morte". Il a été signé entre les caisses d’assurance maladie et les syndicats de médecins : la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF), le Syndicat des Médecins Libéraux (SML), MG France, et la coordination des médecins libéraux, avec une ratification par les assemblées générales dans ce dernier cas.

Le tarif conventionnel de la consultation passe à 20 €uros, soit une hausse de 17 %, effective au 1^er juillet 2002. Par ailleurs, la visite à 30 €uros sera mise en place en octobre 2002, après signature d’un accord de bon usage. Le tarif est déjà applicable dans certains cas pour les visites aux personnes âgées dépendantes. L’accord prévoit aussi l’arrêt des procédures engagées contre les médecins ayant pratiqué la consultation à 20 €uros avant l’accord. En contrepartie, les médecins prennent un engagement de "bonnes pratiques" : prescrire les médicaments en molécules ou génériques. Et les syndicats de médecins arrêtent leurs grèves. Au passage, on remarquera le poids du politique sur le système conventionnel, puisque c’est la nouvelle majorité qui a "fait en sorte" que l’accord soit signé.

 L’obligation des médecins de prescrire des génériques

Tous les médecins s’engagent conventionnellement à établir leurs prescriptions en dénomination commune internationale. Dans un premier temps, cet engagement porte sur 25 % en moyenne nationale des lignes de prescriptions médicamenteuses dont la moitié au moins entre dans le champ du répertoire des génériques. Apparus en 1996 dans le code de Santé publique, les génériques ont jusqu’ici eu du mal à   s’imposer. En France, ils représentaient 3,1 % des médicaments remboursés en 2001, avec des   différences variant de un à trois, en fonction des départements et des officines plus ou moins   impliquées. La moyenne européenne s’établit quant à elle autour de 15 %, et atteint près de 40 % en Allemagne et aux Etats-Unis. Les causes de ce mauvais résultat sont connues : "effet marque" côté patient, sourde hostilité de certains médecins peu désireux d’ "obéir" aux caisses ou de laisser trop de "pouvoir" aux pharmaciens dans leur substitution, champ de la substitution possible encore limité. Le répertoire des génériques publié par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) recouvrait en 2000 à peine 14 % du marché total du médicament remboursable. Avec la chute dans le domaine public de nombreux médicaments vedettes (dont le Prozac), ce répertoire grossit. En mai 2002, le SNIP souligne un décollage "sur les 18 derniers mois". Les génériques sont passé de 3 % à 7 % du marché en unités et de 2 % à 4 % en valeur. Avant l’accord, le Syndicat prévoyait un doublement de ces chiffres d'ici à deux ans, en raison du montant que représentent les médicaments qui vont tomber dans le domaine public : "1 milliard d' €uros de chiffres d'affaires".

Ce mouvement structurel aidera les médecins à respecter leur obligation. Toutefois, la nature exacte de leur engagement pose problème : à la demande des syndicats, aucune sanction individuelle ou collective n’a été prévue en cas de non-respect des engagements de prescription. Les partenaires sociaux ont alors beau jeu de souligner les contradictions des médecins qui réclament la "maîtrise médicalisée" mais refusent tout engagement contraignant. Ils annoncent une surveillance scrupuleuse du suivi de l’accord.

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