En
savoir plus sur les
réseaux de soins
Dominique
Etienne
Juin
2000
Suite 3/3
Comment sont financés les réseaux ?
Quels sont les résultats actuels des réseaux ?
Quelle place pour les réseaux dans le système de
santé actuel ?
Comment être informé sur les réseaux de soins ?
Vous vous
interrogez sur un thème ? Posez-nous
votre question, nous y répondrons dans les plus brefs délais
Comment
sont financés les réseaux ?
La
pratique en réseau implique des coûts " nouveaux ".
La coordination implique des frais administratifs, de gestion
des réunions de suivi des différents professionnels, la mise en
place dun système dinformation. Les nouvelles tâches
qui sont demandées aux professionnels de santé peuvent nécessiter
une incitation financière : pour les coordonnateurs du réseau
ou les médecins adhérents, un fonctionnement sans aucune rémunération
est difficilement viable. Lévaluation demande elle aussi des
outils (conceptuels et informatiques). De plus, certains réseaux
demandent un financement complémentaire pour les soins pris en charge.
Les
réseaux qui ne rentrent pas dans le " cadre Soubie "
doivent négocier leur financement directement avec les tutelles
: les DRASS, les ARH.
Aucun financement spécifique na été jusquici prévu malgré
les textes relatifs à leur organisation. Les réseaux de soins coordonnés
dits " expérimentaux " quant à eux, sont fondés
sur un partenariat entre caisses, professionnels, éventuellement
hôpitaux, mutuelles et assureurs privés, et, souvent, des laboratoires
pharmaceutiques qui détiennent une expertise dans la thérapeutique
de la pathologie prise en charge. Chacun des partenaires institutionnels,
dont lAssurance Maladie, finance une partie du fonctionnement
du réseau dont le budget doit être équilibré à moyen terme.
Les
modes de financement des réseaux sont donc actuellement disparates.
Néanmoins la circulaire du 25 novembre 1999 (voir dans nos brèves)
facilitera peut-être laccès à un financement de lEtat :
elle donne en effet aux DDASS les grandes lignes pour lexamen
de dossiers de réseaux qui prétendent à un financement de lEtat.
Elle a annoncé dune part la mise au point par la DGS dun
guide de suivi et évaluation des réseaux (les réseaux candidats
doivent en effet avoir une démarche dévaluation) de santé
et dautre part elle fournit un cahier des charges type des
dossiers de réseaux. Dans le même temps, les réseaux peuvent peut-être
attendre de nouvelles possibilités de financement de la mise en
uvre du Fonds daide à la qualité des soins de ville
(décret du 12 novembre 1999). Inscrit dans la Loi de financement
de la sécurité sociale 1999 (cliquer ici
pour le texte de loi), il a été créé au sein de la CNAMTS et crédité
de 500 MF en 1999. " Le fonds peut notamment financer
les dépenses déquipement des professionnels de santé (
.)
ainsi que les dépenses détude et de recherche menées pour
leur compte ". La gestion du fonds et le pouvoir de décision
dattribution des aides sont confiés à un comité national de
gestion présidé par la CNAMTS. Sont présents aussi des praticiens
libéraux, des praticiens hospitaliers en secteur privé et lAnaes.
Pour les projets de moins de 5 MF, la gestion et la décision sont
déconcentrées dans les régions grâce à des comité régionaux installés
au sein des Urcam. Lattribution des aides est valable pour
une durée dun an, renouvelable après évaluation de laction
financée. Le fonds a été créé pour une durée initiale de 5 ans et
sera provisionné de 500 MF pour lan 2000 (somme réévaluée
à la fin du premier exercice).
Quels
sont les résultats actuels des réseaux ?
Le
nombre de réseaux de soins croît, et les idées de coopération médicale
sont de plus en plus fréquentes. Néanmoins, peu de réseaux en sont
au stade opérationnel et leur bilan souligne des blocages.
Actuellement,
les réseaux pour leur grande majorité nont pas ou peu doutils
dévaluation et de gestion de linformation. En outre,
la formation, les protocoles de prise en charge et leur suivi nécessitent
aussi un suivi documenté, qui est rarement mis en uvre.
Dautre
part, les réseaux nont, pour la plupart, pas ou pas suffisamment
de financement. La rémunération des professionnels pour leur travail
de coordination nest pas prévue dans la plupart des budgets
de fonctionnement des réseaux, à lexception des réseaux de
soins expérimentaux, dont les cahiers des charges détaillent en
général les modes de rémunération des différents professionnels.
En outre, la mise en place dun système dinformation
(lexemple du réseau Hépatite C Bourgogne Franche-Comté)
représente un investissement lourd, qui nécessite lui aussi un financement
spécifique. Aujourdhui, peu de projets mettent en place un
système complet, qui assure la coordination des professionnels (dossier
patient commun ou chaînage déléments de dossiers) et évaluation.
Enfin,
il faut souligner que laccompagnement politique du développement
des réseaux a été quasi inexistant depuis les ordonnances Juppé.
Si " favoriser la prise en charge en réseau "
a été un thème récurrent des différents textes et discours officiels,
aucune mesure concrète na été prise. La lenteur de lexamen
des dossiers par le conseil dorientation des filières et réseaux
est un exemple et les décisions ministérielles qui doivent suivre
se font attendre. On attend limpact de la circulaire de novembre
1999. Quant à lélan qui pourrait être fourni par le FAQSV,
les responsables de réseaux restent sceptiques : le texte ne
fait aucune référence au travail des réseaux et à leur fonctionnement,
par exemple au cas de la rémunération dun salarié à plein
temps pour le fonctionnement du réseau. Le ministère reconnaît avoir
davantage pensé à linformatisation des réseaux ville-hôpital
dans loptique de développer des observatoires nationaux en
radiologie ou en cancérologie par exemple.
Quelle
place dans le système actuel de santé ?
Lun
des thèmes les plus fréquents de la réflexion sur le système de
santé est la régionalisation des soins et de la gestion en matière
de santé. Ainsi, les Schémas régionaux dorganisation sanitaire
(Sros) de 2ème génération pour 1999-2004 devraient avoir
désormais plus de poids puisque leur totalité sera opposable aux
professionnels (alors que seules les annexes de ceux de 1ère
génération létaient). Les réseaux de soins, organisés souvent
à léchelle dune région ou à défaut, dun ou de
plusieurs départements au sein dune même région, ont toute
leur place au sein des Sros. Les réseaux existants, sils sinscrivent
dans les schémas, deviennent donc de véritables objectifs dans le
paysage sanitaire de la région. Pour exemple, dores et déjà,
le Sros dIle de France a prévu que lARH crée un comité
régional des réseaux pour coordonner les multiples actions existantes,
une cellule dorientation commune et un " dossier
du promoteur ", et un dossier type à destination des promoteurs
de réseaux.
Outre
les Sros, la discussion actuelle sur la mise en place de conseils
régionaux de la santé pourrait favoriser lessor des réseaux :
leur mise en place est préconisée dans le cadre du projet de loi
de modernisation du système de santé (cliquer ici
pour en savoir plus). Néanmoins, alors que certains prônent un conseil
décentralisé et indépendant qui gérerait les deux enveloppes au
niveau régional, la nouvelle structure régionale prévue aurait plutôt
un rôle consultatif dans les domaines de la planification de loffre
de soins, les autorisations dactivité, la prévention et les
questions de santé publique ainsi que les réseaux de soins. Aussi
le débat autour de la fongibilité des enveloppes est-il encore loin
dêtre abouti : de manière générale, la modification par
les réseaux de la prise en charge et en particulier la prise en
charge par la médecine de ville dune partie de ce qui était
assumé par lhôpital devraient logiquement impliquer un transfert
partiel des moyens donnés à lhôpital vers la ville. Actuellement,
aucun transfert de ce type nexiste. Des propositions de lignes
transversales budgétaires ville-hôpital pour les réseaux ont été
évoquées au Ministère mais rien na abouti. La question dune
ARH aux pouvoirs étendus (devenue Agence régionale de santé) qui
gérerait une enveloppe ville-hôpital régionale et donc un financement
potentiel pour les réseaux a été encore aujourdhui proposée
par les plus réformateurs.
De
plus, le bilan du fonctionnement du comité Soubie, plaide, dans
le cadre dune régionalisation plus poussée, pour la décentralisation
au niveau régional du comité lui-même et de la procédure dexamen
au sein. Ceci pourrait accélérer les délais dexamen et la
procédure dagrément pourrait être gérée par la nouvelle ARS
(agence régionale de santé).
Enfin,
le développement des réseaux semble accompagner logiquement lévolution
des pathologies et des problèmes à prendre en charge. La prise en
charge de la dépendance des personnes âgées, par des réseaux de
maintien à domicile, en coopération avec des services dhospitalisation
à domicile, fait partie des priorités des décideurs, comme lont
souligné les dernières conférences régionales de santé. Une récente
circulaire invite les établissements de soins à participer à la
politique de maintien à domicile en développant des réseaux de soins
gérontologiques ville-hôpital. Dautre part, laccroissement
des dépenses de santé rend toujours dactualité la recherche
dune meilleure allocation des ressources en concentrant
sur une grande partie des ressources sur ceux qui en ont le plus
besoin. Aussi, les grandes pathologies chroniques (diabète par exemple)
et les pathologies lourdes telles que les cancers, lhépatite
C et le sida dont la prise en charge est complexe sont-elles des
priorités de santé publique : concentrer des ressources sur
la prévention, la prise en charge précoce de la pathologie, lobservance
des traitements permettra dautant de réduire les complications
et les hospitalisations, ainsi que la mortalité.
Comment
être informé sur les réseaux de soins ?
Linformation
des professionnels et des patients sur lexistence des réseaux
relève encore de des "hasards" des rencontres médecin-patient
ou des rencontres des médecins entre eux dans le cadre de réunions
ou de congrès professionnels. Si certains hôpitaux présentent de
linformation sur les réseaux auxquels ils participent, celle-ci
nest que peu diffusée hors du monde hospitalier ou dans la
presse spécialisée. On peut noter que la mise en place de réseaux,
en particulier médico-sociaux, fait parfois lobjet dannonces
dans la presse locale, en particulier lorsquils sont promus
par des institutions régionales ou départementales. Suite à la croissance
du nombre de réseaux de soins, une coordination nationale des
réseaux a été créée. En collaboration avec la DGS, elle a animé
en janvier 1997 la première conférence nationale des réseaux :
à lépoque 105 réseaux de soins ou médico-sociaux étaient représentés.
Cette conférence a lieu désormais chaque année.
Malgré
cette insuffisance des media grand public traditionnels, quelques
ressources Internet sont disponibles. La coordination nationale
de réseaux a ainsi mis en place un site Web,
qui propose un annuaire des réseaux de soins. Certains réseaux de
soins ont aussi créé leur propre site Internet, ou tout moins, les
organismes qui sont à leur initiative ont un site qui leur permettent
de diffuser de linformation sur leurs actions. (recherchez
dans lannuaire les réseaux disposant dun site Web et/
ou dune adresse e-mail).
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