Un réseau de soins, c’est d’abord la collaboration sur la base du volontariat, dans une zone géographique donnée, de professionnels de santé de disciplines différentes : médecins généralistes, médecins spécialistes, pharmaciens, infirmiers, kinésithérapeutes, mais aussi psychologues et travailleurs sociaux.

Le patient est au centre du dispositif : les professionnels se concentrent sur la prise en charge de patients souffrant d’une pathologie ou victimes d’un problème médico-social spécifiques, ou encore se coordonnent pour une prise globale (toutes pathologies confondues) de leurs patients, axée sur la prévention. Les pathologies sont le plus souvent des pathologies chroniques (asthme, diabète, hypertension artérielle, dépression…) ou lourdes (VIH, VHC, cancers). Beaucoup de réseaux s’organisent aussi autour de la prévention et de la prise en charge de l’alcoolisme, de la toxicomanie ou de l’aide à des populations en difficulté.

L’objectif d’un réseau est d’améliorer la prise en charge d’une pathologie ou d’un type de populations précis : son fondement est la coordination des professionnels qui s’engagent à assurer la continuité des soins et à améliorer leur qualité, avec des protocoles définis en commun, tout en mesurant les coûts engendrés. Ceci se traduit par exemple par une économie de temps et un gain d’efficacité dus au fait que les examens nécessaires sont effectués une fois mais pas deux et que les médecins impliqués dans la prise en charge du patient ont échangé toutes les informations nécessaires. L’objectif d’un réseau est aussi d’attirer des patients mal ou non soignés dans un système où ils sont mieux "cadrés" et où ils ont moins de démarches difficiles à mener tout seuls.

Le développement des réseaux de soins s’est appuyé sur l’apparition de groupes de populations particulièrement en difficulté, pour lesquels le système de prise en charge existant était inadéquat. Le vieillissement de la population et les nouveaux problèmes de santé publique se sont en effet heurtés à la stricte séparation des responsabilités entre le sanitaire et le social d’une part et d’autre part au cloisonnement existant entre prise en charge en ville et prise en charge à l’hôpital. Ainsi les premiers réseaux sont nés autour de la prise en charge des personnes âgées, dépendantes et le maintien à domicile. L’accès aux soins des plus démunis ou des personnes en situation de précarité est un deuxième thème de réflexion depuis les années 80. Le SIDA au début des années 90 a donné une impulsion aux réseaux VIH ville-hôpital, institutionnalisés par une circulaire du ministère de la santé. Des problèmes comme la toxicomanie, la santé des jeunes ont été par la suite au cœur des préoccupations. Ainsi différentes circulaires ont préconisé la coopération des structures et des professionnels pour ce type de problème. Au milieu des années 90, le bilan des initiatives a donné les conclusions suivantes : les réseaux souffraient de l’absence de cadre réglementaire et de manque de moyens. Les ordonnances Juppé d’avril 1996 ont ainsi voulu donner un nouveau souffle aux réseaux de soins, en encourageant d’une part la prise en charge en réseau et en instaurant d’autre part la notion de prise en charge " globale " c’est-à-dire non seulement médicale mais aussi économique.

Un réseau repose sur 4 dimensions :

• le projet médical qui lie les professionnels

• la coordination des soins grâce à une plus grande interaction des professionnels

• la formation et l’information des professionnels (apprentissage de la pratique en réseau, respect des référentiels, retour d’information sur les résultats du réseau)

• l’évaluation (évaluation de la pratique en réseau, de la qualité des soins et évaluation économique du réseau).

Toutes ces dimensions nécessitent la mise en place d’un système d’information.

Qu’est-ce qui différencie un réseau du système classique de prise en charge ?

Un des éléments moteurs du réseau est l’appartenance des professionnels qui y adhèrent à des milieux différents et à des zones d’influence différentes. Un réseau de soins est à cet égard différent des réseaux informels d’adressage des patients tels qu’ils existent aujourd’hui dans l’exercice médical (tel médecin a l’habitude d’adresser ses patients à tel confrère et attend en retour la même chose de ce dernier).

Les professionnels du réseau définissent ensemble un projet médical (protocole de soins et objectifs à atteindre). Ils s’engagent à assumer des tâches bien définies et à se coordonner pour mener à bien ce projet. Le généraliste qui suit le patient est en relation directe avec le médecin hospitalier qui l’a soigné et qui lui délivre son traitement : ils partagent et s’échangent des informations à jour sur leur patient. Les conseils d’observance et l’information ciblée sont définies en commun et diffusées par les acteurs, notamment paramédicaux. Le système d’information permet de faciliter ces échanges et de constituer un dossier médical commun aux intervenants, destiné à suivre le patient dans le réseau. D’autre part, les soins prodigués dans le cadre d’un réseau peuvent justifier un financement différent du schéma classique de la sécurité sociale. Enfin, le réseau implique la définition et la mise en place d’une évaluation : le système d’information doit permettre de recueillir les données médicales et économiques nécessaires à cette évaluation.

Quels sont les différents types de réseaux existants ?

Les réseaux de soins ont des visages différents, selon le problème auquel ils font face, leur organisation et leur définition juridique.

Spécialité :

• les réseaux centrés sur une pathologie, chronique par exemple, nécessitent une collaboration très formalisée de médecins, autour d’objectifs tels que la mise en place de protocoles de traitement optimaux, l’amélioration de l’observance (pour l’asthme par exemple) ou encore des stratégies de dépistage (dans le cas de l’hépatite C par exemple).
  
• Les réseaux qui ciblent une population (accès aux soins des personnes démunies par exemple) sont plus axés sur le développement des structures de prise en charge adaptées, et sur les actions de prévention et d’information.
  
• Enfin, le terme "réseau" peut aussi désigner parfois les réseaux de surveillance de certaines pathologies. Ceux-ci sont tout-à-fait différents des réseaux de coordination des soins et sont en réalité des observatoires régionaux ou nationaux souvent alimentés par des registres de patients : ils ont pour objectif d’améliorer les connaissances épidémiologiques (évolution de l’incidence, de la prévalence et de la mortalité d’une pathologie donnée à un échelon régional, voire national).

Organisation et définition juridique :

Les réseaux s’appuient souvent sur une structure associative, indépendante des différents partenaires (institutionnels, privés ou publics), qui fournit ainsi un organe fixe aux différents professionnels. Plus rarement ils prennent la forme de groupements d’intérêt économique. Le code de la santé publique a donné une définition peu précise des réseaux de soins. Ainsi, avant 1996, aucun encadrement spécifique n’était prévu : c’est pourquoi beaucoup de réseaux existant actuellement sont plus ou moins formels.

• La circulaire du 9 avril 1997 précise les modalités de création des réseaux impliquant des établissements de santé : les partenaires doivent être liés par une convention constitutive qui recevra l’agrément de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation.
  
• Les réseaux de soins coordonnés expérimentaux, quant à eux, créés par les ordonnances Juppé ont la caractéristique de pouvoir bénéficier d’une dérogation aux règles de financement de la sécurité sociale (honoraires médicaux, paiement direct, frais couverts par l’assurance maladie). La procédure d’agrément de ces réseaux est longue et complexe.
  Lire à ce sujet :
  Les procédures de création de réseau

Comment se crée un réseau ?

Le réseau naît d’un constat : population en difficulté sur un territoire donné, problème de santé publique pour lequel les moyens existants pourraient être utilisés de manière plus efficace.

Il s’organise ensuite autour d’un responsable motivé : tout réseau doit avoir un leader, qui puisse soutenir la longue phase de mise en place du réseau.

La raison d’être du réseau est le projet médical (par exemple, l’amélioration de l’auto surveillance glycémique dans un réseau diabète, celle de l’observance dans le cas de l’asthme). Celui-ci fait l’objet d’un consensus des professionnels, souvent implicite au départ, et qui se formalise par des rencontres, des concertations, voire la création d’associations ou autres groupements d’intérêt commun : c’est le point de départ pour définir les objectifs du réseau et les moyens d’action.

Ceci est ensuite formalisé dans des chartes de qualité qui engagent les professionnels adhérents et les futurs patients du réseau et s’appuie sur des protocoles de prise en charge écrits.

Une convention ou un protocole d’accord est enfin signé lorsque le réseau implique de multiples partenaires dont des personnes morales. La recherche et l’obtention de financement constitue en général l’ultime étape avant le fonctionnement effectif du réseau. L’implication et la motivation des professionnels sont alors essentielles pour que des patients soient de manière concrète "pris en charge" du réseau.

Quelles sont les procédures de création de réseau ?

• Les réseaux de soins non expérimentaux

Les réseaux de soins tels que définis dans le code de la santé publique ont un caractère conventionnel. La convention constitutive qui lie les différents acteurs doit être agréée par le directeur de l’ARH concernée : elle examine si le projet garantit une plus grande qualité des soins et une amélioration des conditions de prise en charge des patients.

• Les réseaux de soins expérimentaux

La procédure de création comprend 3 phases :

1) Des conventions sont conclues entre les ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé et du budget et les différentes caisses nationales d’assurances maladie (travailleurs salariés, non salariés, MSA). Les caisses établissent des cahiers des charges applicables aux demandes d’agrément. Leur rôle est primordial car les réseaux expérimentaux ne doivent pas pouvoir être régis exclusivement par des assurances privées ou mutuelles qui se substitueraient complètement à l’assurance maladie. La CNAMTS doit rendre son avis sur ces dossiers.