Programme de Médicalisation
du Système d'Information

PMSI

Historique

PMSI et réforme du système de santé

Textes réglementaires

Historique

Le PMSI est le système qui permet une mesure médicalisée de la production hospitalière française, et l'adaptation de la rémunération des hôpitaux et des cliniques à ce produit. Il repose sur la nomenclature des Groupes Homogènes de Malades, qui est une adaptation de la classification américaine des Diagnosis Related Groups (DRG) élaborée par l'équipe du Professeur Robert Fetter (Université de Yale, Etats-Unis). Elle permet de classer les séjours hospitaliers dans des groupes présentant une double homogénéité en termes médical et économique.

L’homogénéité des groupes est d’abord économique, la logique médicale ne venant que secondairement. Elle est fortement corrélée à la durée de séjour, comme l’a montré la première analyse de Fetter portant sur plusieurs millions de dossiers.

La mise en place aux Etats-Unis d’un paiement des hôpitaux sur la base des D.R.G. a été progressive, mise en place sur cinq ans. La classification des DRGs, conçue initialement comme outil d'analyse de l'activité, a été utilisée dès 1983 par l'administration américaine pour procéder au paiement forfaitaire des séjours hospitaliers des personnes âgées et handicapées, prises en charge par le programme fédéral Medicare. Il s’est par la suite étendu à la majorité des centres hospitaliers.

Dans le secteur public hospitalier français, sous budget global, la classification GHM est utilisée actuellement à des fins identiques selon de modalités différentes. Pour chaque établissement, il s'agit de comparer la dotation qui lui aurait été allouée, au titre de l'année écoulée, si son activité avait été rémunérée sur la base du dispositif PMSI (GHM pondérés économiquement au moyen de l'échelle nationale de coûts) et le budget réel dont il a effectivement disposé, dans le cadre de l'enveloppe globale. Cette nomenclature permettra de réduire les disparités budgétaires entre les différents hôpitaux en comparant leur dotation à activité équivalente.

Dérivée de la classification des DRGs, la classification française est construite selon un arbre de décision qui oriente chaque séjour de court séjour vers le GHM adéquat. La classification en GHM oblige à un classement exhaustif et unique. Tout séjour est obligatoirement classé dans un GHM et dans un seul.

Le P.M.S.I. a été introduit en France dans le milieu des années 80 par Jean de Kervasdoué, alors responsable de la Direction des Hôpitaux. D’abord présenté comme un outil épidémiologique, sa vocation d’outil d’allocation budgétaire n’a été dévoilée que récemment.

Le PMSI aura mis plus de 10 ans pour être généralisé sur les hôpitaux. Une réticence des responsables d’établissements de soins à dévoiler leur activité, une certaine défiance et une crainte d’utiliser un outil encore mal maîtrisé sont probablement à l’origine de ce retard.

Parallèlement à la mise en place sur le secteur public, le secteur privé à participé à une expérimentation, réunissant d’abord une quarantaine de cliniques puis cent cinquante.

Depuis l'arrêté du 20 septembre 1994 et la circulaire du 10 mai 1995, les établissements hospitaliers sous compétence tarifaire de l’état doivent transmettre à la Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS) un certain nombre d'informations concernant leur activité médicale, chirurgicale et obstétricale (M.C.O.) et les coûts afférents à cette activité. Ces transmissions d'information avaient la plupart du temps été prévue dès 1989 dans les contrats passés entre les établissements et les services extérieurs de l'état lors de la généralisation du recueil des Résumés Standardisés de Sortie contenant les informations médicales et administratives nécessaires au classement des séjours dans les G.H.M.. La constitution d’une base de données à partir des données du P.M.S.I. a permis d’affiner l’outil et de constituer des groupes pus proches des réalités de prise en charge françaises.

Une expérimentation menée dans la région Languedoc-Rousillon en 1994 a réuni tous les établissements publics et privés, soit 48 établissements publics et privés PSPH et 55 cliniques privées représentant un total de 500 000 entrées par an.

Elle a montré la faisabilité d’une tarification fondée sur ce système, et a révélé d’importantes disparités d’allocations budgétaires entre les hôpitaux du secteur public et entre les secteur public et privé.

Depuis le début de l’année 1997, le PMSI est étendu à tous les établissements d’hospitalisation privée. L'arrêté du 22 juillet 1996, définit le recueil et les modalités de traitement et de transmission des données d'activité médicale des établissements privés de santé ne participant pas au service public.

PMSI et réforme du système de santé

La réforme de la santé va permettre un réaménagement du paysage hospitalier français. En effet, l’Etat a mis en place les outils nécessaires à sa restructuration : les Agences Régionales de l’Hospitalisation. Cette restructuration n’est pas seulement urgente pour participer à la maîtrise des dépenses de santé, avec les autres secteurs d’activité de la santé, mais aussi pour adapter l’hôpital aux nouvelles techniques et aux nouveaux besoins des malades. Toutefois, les Agences Régionales de l’Hospitalisation risquent de se heurter à de nombreux obstacles, malgré les pouvoirs étendus qui leur ont été concédés.

Le tissu hospitalier doit encore se moderniser. Alors que les nouvelles technologies permettent de réduire notablement les durées d’hospitalisation, voire de prendre en charge les patients en ambulatoire, l’hôpital a conservé un nombre de lits jugé excessif par la plupart des experts. Les cholécystectomies qui nécessitaient une hospitalisation dépassant une semaine lorsqu’elles étaient pratiquées par voie classique sont couramment réalisées en trois jours sous coelioscopie. Les cystectomies pour cancer se sont raréfiées grâce à la BCG thérapie endo-vésicale qui réduit les récidives de polypes vésicaux. Les patients sous chimiothérapies peuvent se contenter d’une prise en charge ambulatoire avec des molécules mieux tolérées ou des traitements efficaces des effets secondaires, comme les anti-émétiques de la classe du Zophren. Ainsi, l’évolution logique devrait se faire vers une baisse du nombre de lits et une spécialisation accrue. Or, il reste encore de nombreux hôpitaux surdimensionnés et de nombreuses cliniques dont l’activité n’est pas suffisante pour assurer une sécurité totale aux malades.

A cette inadaptation du secteur hospitalier français aux besoins médicaux, s’ajoute une disparité budgétaire considérable générée par un budget global mal maîtrisé. Le P.M.S.I., système d’allocation budgétaire corrélé à l’activité réelle des hôpitaux et des cliniques va permettre aux Agences de mieux répartir les dotations budgétaires. Le coût de l’indice synthétique d’activité qui permet de comparer les coûts des hôpitaux pour un acte donné, devient un élément essentiel. Il devient nécessaire que tous les centres hospitaliers se dotent d’un système d’information médicale optimal. En effet, un codage des diagnostics et des actes (qui permet de classer les séjours hospitaliers dans des Groupes Homogènes de Malades de coûts différents) de mauvaise qualité fait baisser l’indice synthétique ce qui se traduit par des pénalités financières. Le département d’information médicale des hôpitaux et des cliniques va donc devenir un poste stratégique afin de ne pas pénaliser les hôpitaux performants par une mauvaise utilisation de ce nouvel outil budgétaire.