Pourquoi la santé française doit-elle s'intéresser à la qualité ?

D'après un article publié dans Forum Qualité Scientifique, Automne 2000, pp 29-35

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 L'évolution du paysage épidémiologique

L'amélioration constante de l'hygiène et des conditions de vie transforme les pathologies observées, leur fréquence et leur pénétration. Selon l'OMS, les maladies chroniques provoquent 75 % des décès dans les pays industrialisés. Les durées de contact des patients avec le système de santé augmentent parallèlement à l'allongement de l'espérance de vie et à la chronicité des pathologies. Les évolutions thérapeutiques complexifient le contenu et les modalités des prises en charge. Les durées d'hospitalisation raccourcissent, le taux d'hospitalisation diminue et l'ambulatoire augmente.
Les conséquences de ces données épidémiologiques sont fortes. Par exemple, des structures de prise en charge légères plus nombreuses et mieux réparties sur le territoire sont nécessaires.

 La médiatisation de la santé et la poussée du consumérisme

Le consumérisme a fait son entrée en santé. Les patients revendiquent plus d'informations, jugent la pertinence de la prescription et la qualité du soin, et exigent que soit atteint un niveau maximum de sécurité.
Les patients-consommateurs comparent, se montrent plus critiques, plus conscients de leurs droits, plus avertis, plus adultes, plus éduqués, plus exigeants, plus revendicateurs, et moins confiants. Ils veulent des preuves des résultats sanitaires et plus de personnalisation et de liberté dans leurs relations avec le système de santé.
Dans les faits, cela se traduit par des patients moins fidèles et moins respectueux des décisions médicales. Le nomadisme médical concerne 3 % des patients et 15 % du budget de l'assurance maladie. La judiciarisation des relations avec les médecins est une autre manifestation de cette évolution des mentalités que l'on perçoit à travers l'évolution du nombre de procès intentés aux médecins.

 La pression du contexte médico-légal

Le droit de la santé français évolue vite et transforme la pratique médicale. Tout médecin est tenu de donner au patient une information loyale, claire et appropriée sur les risques liés aux investigations et soins proposés. L'information doit porter sur tous les risques, même les plus exceptionnels. La responsabilité du médecin est engagée si le déficit d'information a influé sur la décision d'acceptation des soins. Par ailleurs, il appartient au médecin de prouver qu'il a respecté ses obligations d'information envers son patient. Ce changement fondamental est un véritable renversement de la charge de la preuve.
En matière d'infections nosocomiales, les jurisprudences retiennent la présomption de faute du service public et imposent l'obligation de sécurité de résultat. Les établissements ne peuvent s'en libérer qu'en prouvant que le patient était déjà infecté lors de sa prise en charge. Il ne suffit donc plus de prouver que les règles d'hygiène ont été scrupuleusement respectées pour écarter la responsabilité qui est de toute façon engagée, qu'il y ait faute ou non.
L'arrêt du Conseil d'Etat de septembre 1998 instaure le principe de précaution. Ce n'est plus l'absence de preuve d'un risque qu'il faut fournir mais la preuve de l'absence de risque. Or il n'existe pas de traitement médical sans risque, si minime soit-il.
La notion de responsabilité sans faute, reconnue par la Cour d'appel de Paris en janvier 1999, substitue pour les médecins l'obligation de résultat à l'obligation de moyens et transfère par conséquence sur le corps médical l'obligation de réparation de préjudices dus à l'aléa ou à la maladie.
Les démarches qualité peuvent aider à limiter les risques et à assurer la preuve et la traçabilité des actes entrepris et de l'obligation d'information.

 Les contraintes réglementaires et la nécessaire maîtrise des risques

Le poids des contraintes et obligations légales et réglementaires nationales ou européennes sur le système de santé français augmente. Elles concernent de nombreux domaines: sécurité des personnes et des locaux, hygiène, sécurité alimentaire, pharmacie, vigilances sanitaires, lutte contre les infections nosocomiales, stérilisation, sécurité anesthésique, déchets hospitaliers, radioprotection, ….

 La mise en place des programmes de disease management

L'objectif du disease management est d'optimiser les dépenses de santé en coordonnant les soins et en éduquant les patients. Il s'intéresse en priorité aux pathologies chroniques et/ou coûteuses. Les dépenses médicales sont en effet concentrées sur une faible partie de la population, puisque 20% des patients consomment 70 à 80% des ressources.
Le disease management est un modèle de régulation des dépenses de santé peu coercitif qui s'appuie sur l'organisation de filières et de réseaux de soins coordonnés. Les opérateurs de disease management se présentent en France comme facilitateurs des soins, ayant un rôle d'information, d'observation et de prévention. Ils s'intéressent à l'organisation et au financement des soins, des systèmes d'information, à l'évaluation médico-économique, à l'élaboration de bases de données (enquêtes épidémiologiques, prix moyens du marché, pratiques courantes, dérives de prix et de pratiques, critères qualité et indicateurs qualité, bonnes pratiques) pour faire du conseil médico-social, assuranciel et hôtelier auprès de leurs adhérents.

 La mise en place des réseaux de santé

La mise en place de réseaux de santé est lente, mais certainement inéluctable. Le réseau permet de coordonner efficacement les ressources nécessaires à la prise en charge des soins et des besoins sanitaires et sociaux d'une population identifiée. Les acteurs du réseau sont des professionnels de santé, des prestataires logistiques et de support de communication. Un fonctionnement efficace en réseau évite la juxtaposition de nombreuses décisions ponctuelles individuelles sans cohérence d'ensemble et sans organisation.

 L'évolution potentielle vers une obligation de reconnaissance de la qualité de certaines activités médicales

Demain, les tutelles et/ou les organismes payeurs souhaiteront, conseilleront ou exigeront peut-être une certification de conformité à un référentiel dans certains secteurs (par exemple les services achats, la stérilisation hospitalière, l'imagerie médicale). Le référentiel pourra être universel et générique (a priori la norme ISO 9001/2000) ou un référentiel de métier qui permettra une certification de service.

 La e-santé

Internet transforme les relations entre les patients et les professionnels de santé, le mode d'exercice de la médecine, l'organisation du système de soins et la gestion des informations médicales et du dossier patient. Il permet d'accéder librement à des programmes d'échanges de données médicales et à des informations scientifiques. Les patients y comparent et évaluent les stratégies diagnostiques et thérapeutiques, les techniques, les traitements, les offres des professionnels, les prix et les services proposés par les établissements de santé. Le médecin n'est plus le seul interlocuteur du patient.
Des sites en ligne proposent de virtualiser et de gérer le dossier médical en y associant des services complémentaires : archivage sécurisé des données, possibilités de suivi permanent, de conseils personnalisés et d'alertes médicalisées ciblées. Le dossier est alimenté directement par les professionnels de santé ou par le patient lui-même après anonymisation des données.
Les informations diffusées devront être d'autant plus maîtrisées qu'elles seront accessibles à un grand nombre d'interlocuteurs et que le patient s'appropriera et contrôlera son dossier.

 L'internationalisation du marché de la santé

De nombreux arguments laissent espérer que des patients étrangers viendront demain se soigner en France. Le prix des soins est très élevé dans certains pays (au moins trois fois plus cher en Suisse et en Amérique du Nord). Certains systèmes de soins étrangers (par exemple le NHS anglais) sont plus lents, moins réactifs et moins efficaces que le système français. La position géographique de la France lui est favorable. Enfin, la notoriété internationale de la médecine française est forte. Puisque l'offre de soins s'internationalise, les établissements de santé français doivent se donner les moyens d'attirer cette clientèle potentielle en lui apportant des gages de qualité pour la convaincre de venir s'y soigner.

 La place du plateau médico-technique dans l'organisation hospitalière

Le plateau médico-technique occupe une position organisationnelle, fonctionnelle et opérationnelle stratégique dans le système de soins. Les techniques sont nombreuses et performantes, mais coûteuses. Elles nécessitent beaucoup de moyens, de compétences et de technologie.
Le plateau médico-technique est au cœur de l'hôpital et du système de santé. Il est la plaque tournante de l'hôpital moderne. Ses interfaces sont nombreuses avec les unités de soins, les services administratifs, les services techniques et entre les services médico-techniques eux-mêmes. Son influence économique est donc lourde.
Les plateaux médico-techniques ont une responsabilité importante sur la stratégie de prise en charge, la conduite thérapeutique à tenir et la qualité des soins. Il s'agit donc d'un secteur de choix pour y adopter le management qualitatif et essaimer la démarche dans l'établissement.

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