Cancer Colo-rectal :
le dépistage de masse en question

© Alix/ IGR/ Phanie

Julie Chastres

10 juillet 2001

Le cancer colo-rectal est l'un des cancers les plus fréquents et les plus graves en France. Il représente en effet la deuxième cause de décès par cancer tous sexes confondus. On estime son incidence à 33 500 nouveaux cas par an, le nombre de décès à 16 000. Enfin, le pronostic varie en fonction du niveau de gravité de la maladie, en moyenne la survie à 5 ans est de 50%.

La forme histologique du cancer colo-rectal est un adénocarcinome dans environ 95% des cas. Le plus souvent, le traitement est chirurgical et peut être suivi d'un traitement adjuvant (la chimiothérapie) pour éviter une évolution métastatique.
En l'état actuel des connaissances la prévention primaire de cette maladie repose sur la consommation de légumes, l'abstention de tabac et l'exercice physique régulier. La prévention secondaire, elle, est l'objet de controverse. En effet, actuellement deux types de dépistage existent : le dépistage de masse des personnes de plus de 45 ans et le dépistage des sujets à risque, mais seul le deuxième est réellement mis en place, le gouvernement tardant à donner son feu vert pour le lancement du dépistage de masse.
Au niveau national un programme de dépistage systématique des cancers colo-rectaux dans la population générale est encore à l'étude, seules quelques régions ont expérimenté ce dépistage.

 Vers un dépistage ?

Devant l'importance des chiffres de morbidité et de mortalité, la préconisation d'un dépistage de masse apparaît dès 1998. C'est à cette date que le directeur général de la santé prévoit le lancement d'une vaste campagne nationale. Las ! Trois ans après il n'est toujours pas généralisé.
Si le gouvernement est resté réticent par rapport au lancement du dépistage de masse, ce n'est pas un hasard, plusieurs problèmes expliquent ce retard. Le premier d'entre eux réside tout simplement dans le coût envisagé de l'opération. En effet, si le test est peu coûteux en lui-même, la question de la rétribution de l'acte par la CNAMTS reste un point d'achoppement avec les gastro-entérologues. De plus un résultat positif doit inciter à faire un examen complémentaire. Cette méthode multiplierait le nombre de coloscopie par 4.
La France souffrirait également d'un manque de culture de la prévention d'une façon générale et des dépistages de masse en particulier. Les tenants de cette thèse rappellent que la campagne de dépistage des cancers du sein ne concernait que 32 départements, avant que le ministre délégué à la Santé Bernard Kouchner promette le 22 mars de le généraliser à la France entière, après que la Ligue contre le cancer ait publié son manifeste.

 Les limites du dépistage de masse

La coloscopie est l'examen de référence pour détecter le cancer colo-rectal et retirer éventuellement les polypes situés à l'intérieur du gros intestin (lire sur le site de l'ANAES Le dépistage du cancer colorectal : Quelle est la place de la coloscopie virtuelle ?). Compliqué et non dénué de risque, il est pratiqué pour le dépistage des personnes à risque, c'est-à-dire celle ayant des symptômes ou des antécédents personnels ou familiaux.
Autre problème, les réticences de certains médecins et de certains laboratoires quant aux difficultés d'interprétation du test Hémoccult développé par la société PBSA "Prévention et biologie". Ils lui reprochent de ne pas détecter les adénomes (polypes susceptibles de dégénérer en cancer) si ceux-ci ne saignent pas.

La sensibilité et la spécificité sont les indicateurs permettant d'apprécier l'efficacité d'un test. Le plus grand nombre de personnes malades détectées comme positives par un test lui donne une bonne sensibilité.

Le plus grand nombre de personnes saines désignées comme négatives par un test lui donne une bonne spécificité.

Les résultats d'un test peuvent donc être faux, soit par défaut s'il détecte des faux négatifs, soit par excès s'il détecte des faux positifs.

D'après une étude française, la sensibilité d'Hémoccult serait de 50%, un résultat assez faible en théorie. Dans deux essais européens, le nombre de cancers colo-rectaux diagnostiqués après un test négatif serait supérieur au nombre de cancers dépistés grâce à un test positif, la sensibilité calculée est donc inférieure à 50%. En revanche les conclusions d'une étude de 1998 réalisée à l'université de Dijon suggère "qu'un dépistage par Hémoccult permet de réduire la mortalité par cancer colorectal".
Un dépistage de masse du cancer pourrait donc rassurer à tort des personnes qui obtiendraient un résultat faussement négatif à ce test. A l'inverse il risque de générer une inquiétude ainsi que des examens inutiles chez des personnes qui auront un test faussement positif.

Le test Hémoccult II

L'"Hémoccult" permet de rechercher la présence d'hémoglobine humaine dans les selles, à la différence des tests de diagnostic qui ne font pas de distinction avec le sang qui serait issu par exemple d'une coupure dans la bouche, et donc digéré, ou de sang frais issu d'une fissure anale.
Le test permet au malade de prélever lui même des échantillons de selles (le test est disponible en pharmacie au prix de 25F) et de les déposer sur un papier imprégné de Gaiac, pour l'adresser ensuite au laboratoire. Un test positif à plusieurs reprises doit inciter à la recherche d'une tumeur du colon ou du rectum. Si toutes les personnes de plus de 50 ans utilisaient le test deux fois par an, 3000 décès dû à ce cancer pourraient être évités chaque année.
La société PBSA "Prévention et biologie", spécialisée dans le dépistage des cancers colo-rectaux, qui distribue Hémoccult annonce que seulement 5% de la population cible, évaluée à 12 millions de personnes, utilise le test, soit environ 60 000 personnes. Le test est surtout réalisé par le biais de la médecine du travail et des centres de santé de l'assurance maladie. Ceux-ci le proposent depuis 1983 et son rythme de distribution est passé de 5 à 2 ans en janvier 1999.
En attendant que le vaccin en phase d'étude développé par Pharmacia Upjohn soit commercialisé, la Société Nationale Française de Gastro-Entérologie compte lancer un appel à la rentrée de septembre pour inciter le gouvernement à prendre des mesures afin d'initier, enfin, une campagne nationale de dépistage.

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