Le plan Aubry
pour la médecine de ville

Claude  MALHURET

23 novembre 1998

La plupart des commentaires relatifs à la loi de financement de la Sécurité Sociale actuellement examinée par le Parlement ont porté, sans surprise, sur l'équilibre des comptes. Mais ce débat a masqué une nouvelle importante : plusieurs articles du projet de loi montrent que le gouvernement Jospin, après s'être accordé le temps de la réflexion, a désormais fixé son cap quant à l'organisation de la médecine de ville. Les filières et réseaux de soins, ainsi que l'évaluation vont y prendre de plus en plus d'importance.

Filières et réseaux

La méthode Aubry peut, dans ce domaine, être considérée comme l'exact inverse de la méthode Juppé. Celui-ci avait donné un maximum de solennité à l'annonce de mesures qui se bornaient pourtant à des expérimentations (les "réseaux Soubie"). L'actuelle Ministre de la Sécurité Sociale se donne les moyens législatifs d'inscrire fortement filières et réseaux dans le paysage du système de soins, mais le fait par touches successives et sans effet d'annonce.

Trois étapes vont se succéder en quelques semaines :

La première fait l'objet de plusieurs articles du projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Adopté en première lecture par l'Assemblée, il est actuellement discuté au Sénat. Ce projet instaure notamment :

L'existence réglementaire, et non plus dérogatoire, des filières et réseaux de soins, en énonçant "les conditions particulières d'exercice propre à favoriser la coordination des soins par un médecin généraliste choisi par le patient" (filières) et "les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins" (réseaux).

La mise en place de modes de rémunération des médecins libéraux autres que le paiement à l'acte. C'est un véritable tabou qui vient d'être levé sans provoquer de réaction particulière. Pourtant la quasi-totalité de l'activité médicale est concernée, puisqu'il s'agit des "modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des médecins, et notamment de prévention, d'éducation pour la santé, de formation, d'évaluation, d'études de santé publique, de veille sanitaire, prévus par des contrats passés entre les médecins et les organismes d'assurance-maladie".

L'extension à tous les réseaux de soins des possibilités de dérogations tarifaires jusque là réservées aux expérimentations validées par la Commission "Soubie". L'annonce de ces expérimentations dans les ordonnances Juppé avait suscité de nombreuses candidatures, puisque des dizaines de dossiers de filières et réseaux ont été déposés depuis plus d'un an auprès de la commission. Mais les résultats n'ont pas été à la hauteur des espérances : un an après sa mise en place, le comité "Soubie" n'a examiné que quelques dossiers et le nombre de ceux qu'il a validé se compte sur les doigts de la main. Quant à l'agrément ministériel, il n'a été donné à notre connaissance qu'à un seul projet. Par cet alinea sybillin de l'article 17 ("Pour la mise en œuvre des 12° et 13°, il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article L.162-31-1."), le texte de loi semble bien retirer à la commission Soubie l'essentiel de ses prérogatives en permettant à tout projet de réseaux de bénéficier des privilèges jusqu'alors réservés à ceux retenus par la commission.

Enfin, le nerf de la guerre n'est pas oublié puisqu'il est créé au sein de la CNAMTS un fonds d'aide à la qualité des soins de ville. Le fonds finance "des actions concourant à l'amélioration de la qualité et de la coordination des soins dispensés en ville, par l'octroi d'aides à des professionnels de santé exerçant en ville ou à des regroupements de ces mêmes professionnels, et le cas échéant d'aides au développement de nouveaux modes d'exercice et de réseaux de soins liant des professionnels de santé exerçant en ville à des établissements de santé". Ce fonds est loin d'être symbolique puisque son montant est fixé à 500 millions de francs pour la seule année 1999.

La deuxième étape sera celle du DMOS (chaque fin d'année un texte fourre-tout appelé "Diverses mesures d'ordre social" vient apporter aux codes de la Santé Publique et de la Sécurité Sociale, dans un inventaire à la Prévert, toutes les modifications souhaitées par le gouvernement qui n'ont pu être incluses dans des lois thématiques). Le DMOS de la fin 98 sera particulièrement chargé, et ne passera probablement pas devant l'Assemblée avant le mois de Janvier 1999. Il contiendra notamment une série de mesures étendant aux réseaux de ville l'ensemble des fonctionnalités actuellement réservées par la loi aux réseaux d'établissements hospitaliers, leur assurant ainsi un cadre juridique qui manque aujourd'hui et réglant ainsi les épineux problèmes de responsabilité qui risquent de se poser.

Enfin, un ensemble de textes réglementaires paraîtra dans le courant de l'année 1999 afin d'apporter aux initiateurs de réseaux tous les outils qui leur faciliteront la tâche :

Une circulaire précisera le cahier des charges que doivent respecter les réseaux prétendant à un financement de l'Etat. Ceci signifie bien sûr qu'un tel financement sera mis en place.

Une autre circulaire sera consacrée au "Guide de développement des réseaux". Elle s'inspirera des travaux que mène depuis bientôt deux ans la Coordination nationale des réseaux de soins. Celle-ci devrait en révéler la teneur lors de son prochain congrès national qui se tiendra en Janvier prochain à Lyon.

Les 36 recommandations du groupe de travail sur les formations validées et transprofessionnelles, précisant les modalités de la formation continue dans le cadre de l'activité en réseau, donneront également lieu à un texte réglementaire.

Enfin, un registre national des réseaux sera publié et mis à la disposition du grand public.

L'évaluation et la formation

Il n'y aurait pas grand interèt à modifier l'organisation du système de soins si l'on ne mettait en place les moyens de tester son efficacité. Deux étapes sont prévues en ce sens :

La première, contenue dans l'actuel projet de loi, concerne l'évaluation des pratiques professionnelles. Tirant les enseignements des difficultés du plan Juppé, le texte prévoit que l'évaluation des médecins sera faite par leurs pairs (ou tout au moins que ceux-ci y seront associés) et dissociée de toute procédure de sanction. Ce sont les Unions professionnelles qui se voient chargées de la tâche, en liaison avec l'ANAES (Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé) : "les unions des médecins exerçant à titre libéral contribuent, en liaison avec l'ANAES, à l'information des médecins libéraux sur les pratiques professionnelles individuelles et collectives. Elles organisent des actions d'évaluation des pratiques de ces médecins et contribuent à la diffusion des méthodes et référentiels d'évaluation."
Une autre partie du texte de loi prévoit la création d'une commission chargée de veiller à la fiabilité des données produites par les organismes d'assurance maladie et d'améliorer le dispositif de collecte et d'analyse de leurs informations.
Le gouvernement a par ailleurs chargé l'ANAES de publier dans les meilleurs délais un guide de suivi et d'évaluation des réseaux de santé.

La deuxième étape concerne la formation continue. Conscient du blocage complet de la situation depuis les ordonnances de 1996, le gouvernement envisage désormais une réforme en profondeur de la FMC qui devrait se traduire par un nouveau projet de loi au début de l'année prochaine. Il distinguerait trois types de formation :

La formation médicale continue, à contenu purement scientifique.
La formation professionnelle, axée sur les pratiques : informatique, économie de santé…
La formation à la vie conventionnelle, pour les médecins investis dans les instances conventionnelles.

Chacune de ces formations ferait l'objet d'un financement distinct et clairement identifié.

Cette panoplie de mesures, dont la liste n'est pas exhaustive, est largement inspirée du rapport des groupes de travail mis en place au début de 1998 et qui ont rendu leurs conclusions sous la forme du rapport "Stasse" présenté le 15 Juin dernier. Malgré l'absence (voulue ?) d'importants effets d'annonce, c'est donc bien d'un "plan Aubry" pour la mèdecine de ville qu'il convient de parler. Un plan décliné en de nombreuses pièces séparées mais qui montre une réelle cohérence et un dessein précis : faire évoluer aussi rapidement que possible la pratique médicale vers une organisation basée sur la coopération. Coiffant le tout, le Réseau Santé Social, ce gigantesque Intranet des professionnels de santé, apportera aux praticiens et à tous les paramédicaux le système d'information et de communication indispensable à un tel édifice.

Le cadre est en place. La balle est maintenant dans le camp des professionnels de santé. Car ce sont eux en définitive qui décideront d'utiliser ou non les possibilités qui leur sont offertes. Si l'on en juge par le nombre de réseaux recensés à ce jour par le Ministère de la Santé (plus de 1200) le paysage des soins en France pourrait bien évoluer plus rapidement qu'on ne le pensait jusqu'alors vers une multiplication des structures de coopération. Ceci n'aurait au demeurant rien que de logique : même s'ils restent des indépendants dans l'âme, les professionnels de santé ont compris depuis déjà longtemps que la somme des connaissances scientifiques actuelles ne leur permet plus de rester isolés. Leur réaction face à ces nouveaux outils montrera si leur conception du travail en commun correspond à celle qui leur est proposée.

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L'annuaire des réseaux de soins

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