Le contrôle médical souffre d'une organisation inefficace

Hervé NABARETTE

A la suite du bilan sur l’utilisation des RMO, nous continuons à rendre compte des analyses très fournies que la Cour des Comptes a produites dans son Rapport sur la sécurité sociale de septembre 1997. Toujours au titre de la "régulation des dépenses ambulatoires", la Cour s’est penchée sur le contrôle médical et sur le dispositif d’exonération du ticket modérateur.
Il apparaît que le service médical du régime général n’est pas en mesure aujourd’hui, à cause notamment d’une organisation interne sous-optimale, d’exercer la mission dont il est investi depuis le début des années 1990 : devenir l’acteur central de la maîtrise médicalisée des dépenses de soins reconnues par l’assurance maladie.

L’évolution de l’activité du service médical :
la faible part des actions d’expertise en santé publique (AESP)

La part de l’activité consacrée à la gestion du risque (ou "expertise en santé publique" selon sa terminologie) par le service médical est inférieure à 20 % et ne progresse pas. A cet égard, les limites du contrôle des RMO ne permettent pas un développement significatif des AESP.

Le service médical reste accaparé par la gestion de nombreuses obligations réglementaires soumettant à son contrôle les demandes d’exonération du ticket modérateur ou de prise en charge de prestations. Cette activité traditionnelle de contrôle exhaustif des demandes individuelles des assurés continue d’absorber près de la moitié de ses moyens. Or il n’a guère d’impact, dans la mesure ou les taux de refus sont le plus souvent inférieurs à 10%.

Un allégement sensible des contrôles obligatoires centrés sur les demandes présentées par des assurés devrait être envisagé selon la Cour, pour permettre l’indispensable redéploiement des moyens vers le contrôle des professionnels et des établissements de santé.
A titre d’exemple, la suppression du contrôle obligatoire sur les demandes d’exonérations du ticket modérateur au titre des 30 affections de longue durée allégerait de 30 % le temps consacré à l’expertise médico-sociale.

Après examen du dispositif d’exonération du ticket modérateur et constatant la variation suivant les régions de la proportion d’avis favorables ainsi que de la durée des exonérations accordées, la Cour pense qu’une réflexion s’impose pour substituer à la formule de maladie exonérante celle d’examen ou de traitement exonérant, déjà retenu pour les médicaments coûteux. L’exonération serait automatiquement accordée pour la prescription de certains médicaments ou traitements (interféron, radiothérapie) et serait conditionnée par le respect de bonnes pratiques médicales. La liste des médicaments exonérants serait mise à jour par une instance de régulation.

L’adaptation des moyens du service médical au contrôle de l’offre :
une gestion du corps des praticiens-conseils et des
modalités d’informatisation sous-optimales

Une plus grande participation du service médical à la gestion des risques suppose une adaptation de ses moyens. Ses effectifs ont été sensiblement accrus depuis 1991 : on compte aujourd’hui 2650 praticiens-conseils. Pourtant cette augmentation n’a pas eu d’impact sur le nombre des avis et actions des services.

D’autre part, le corps des praticiens-conseils, recrutés en grande partie avant 1990, demeure très attaché à ses anciennes missions. Dans certains cas, il se révèle même peu disposé à contrôler l’activité de confrères. La mutation nécessaire requiert un recrutement assurant une sélection mieux adaptée (les médecins spécialistes sont par exemple sous-représentés) ainsi qu’une meilleure formation initiale et continue.

Elle exige aussi, selon la Cour, une gestion plus dynamique et plus exigeante des promotions et des mutations des praticiens-conseils. En effet, les rémunérations sont très peu individualisées, et les médecins chefs et les médecins-conseils régionaux ne sont pas assez souvent renouvelés au regard des exigences d’animation du service et de nécessaire impartialité.

L’informatisation du service médical engagée au début des années 1980 s’est traduite par la mise en place récente de l’outil MEDICIS, centré sur la gestion de contrôles d’assurés. Mais son utilisation se traduit par une perte de productivité des services et la démotivation des praticiens-conseils. Contrairement aux objectifs initiaux, une véritable liaison opérationnelle entre le service médical et les caisses n’existe toujours pas. Ainsi, les avis traités sont encore transmis sur support papier aux CPAM. C’est pourquoi un allègement sensible de ce programme et le renforcement des aides informatiques à la gestion de "l’expertise en santé publique" semblent s’imposer à brève échéance.

L’organisation du service médical du régime général :
une position mal définie de l’échelon régional

La nouvelle priorité fixée au contrôle médical passe également par une organisation plus dynamique de ses services au sein du régime général. L’échelon régional joue un rôle d’écran hiérarchique entre la CNAMTS et les échelons locaux dont l’utilité n’est pas démontrée.

Cette situation rend nécessaire une évolution de ses missions dans un sens plus fonctionnel. Outre le renforcement de leur rôle d’appui technique et juridique aux échelons locaux, les échelons régionaux devraient s’orienter vers une spécialisation accrue dans le contrôle des établissements hospitaliers, appuyée par la création des agences régionales de l’hospitalisation et des URCAM.

Le rattachement des services médicaux aux directeurs des caisses est souvent préconisé pour favoriser une plus grande cohérence dans la conception et la politique de gestion du risque. Il n’est peut-être pas souhaitable dans la mesure où l’efficacité du contrôle médical repose en partie sur sa réputation auprès des professionnels de santé et des juridictions compétentes. L’essentiel réside dans l’amélioration de la coopération entre les caisses et le service médical.

Pour la Cour, la suppression de l’autorité hiérarchique exercée jusqu’à présent par les échelons régionaux sur les échelons locaux conduirait la CNAMTS à s’investir plus directement dans l’animation de son réseau en renforçant ses instruments de suivi et de contrôle. Le rôle central occupé par le directeur de la caisse vis-à-vis tant du service médical que des directeurs de caisses depuis les dernières ordonnances, lui donne les moyens de le faire.

A l’issue de son chapitre sur la régulation des dépenses ambulatoires la Cour conclut sur la complémentarité des RMO et du contrôle médical dans la maîtrise médicalisée des dépenses d’assurance maladie. Si la maîtrise médicalisée est largement admise par les professionnels de santé, parce que conforme à l’éthique médicale et à la qualité des soins, les outils ne sont pas encore satisfaisants, tandis que les contrôles et les sanctions restent insuffisants. La mise en place des uns et des autres n’est pas hors de portée si tous les acteurs en font une priorité collective.

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