Le contrôle médical de la CNAM sera réformé

Hervé NABARETTE

Selon un document présenté aux administrateurs de la CNAM le 6 janvier 1998, le service médical de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) va réorienter fortement son activité vers la maîtrise des dépenses de soins, en doublant la part consacrée aux contrôles des professionnels et des établissements de santé. Il s’agit surtout de développer l’évaluation des pratiques collectives. Cette nouvelle orientation fait suite au sévère rapport de la Cour des Comptes.

Révision des objectifs : plus d’expertises en santé publique, plus de contrôles collectifs

Le contrôle médical de la CNAM va recentrer ses missions sur le contrôle des professionnels de santé plutôt que sur celui des assurés. Le document présenté aux administrateurs de la CNAM envisage de doubler la part de l’activité du service médical consacrée à "l’expertise en santé publique" (contrôle des pratiques des professionnels et des établissements de santé).

Ces actions de santé publique privilégieront l’évaluation des pratiques collectives des professionnels de santé plutôt que les contrôles individuels qui sont souvent mal vécus par les médecins et que répugnent parfois à pratiquer les médecins-conseil eux-mêmes.

Le contrôle individuel, qui concerne notamment les RMO, sera néanmoins maintenu pour des raisons morales et de dissuasion. Mais l’essentiel du contrôle des professionnels passera désormais par l’évaluation collective, sur la base de recommandations de bonnes pratiques médicales, et dans le but de réduire les variations de pratiques.

Dans un premier temps, cette évaluation sera centrée sur la prise en charge des patients atteints d’affection de longue durée (ALD). Le contrôle des assurés s’exercera d’ailleurs lui aussi en priorité sur les patients bénéficiant de l’ALD. Un troisième axe d’activité sera constitué par le contrôle et l’évaluation des établissements de soins, pour lesquels le service médical, dans le cadre des ARH, développera son activité

Révision du fonctionnement : ajustement informatique et modification du recrutement

Le système informatique MEDICIS, jugé contre-productif et inadapté, va être abandonné progressivement. Dans l’attente de l’instauration d’un système plus efficace, cet outil, qui a coûté 900 millions de francs, fera l’objet d’une utilisation a minima en 1998.

D’autre part, le concours d’entrée au service médical sera modifié pour favoriser le recrutement de candidats ayant une expérience de santé publique, et la formation initiale et continue tiendra également compte de ces nouvelles orientations, en mettant l’accent sur le recueil des données, l’épidémiologie et les méthodes d’évaluation.

Ces orientations seront concrétisées par la convention d’objectif et de gestion Etat-Cnam. Elles devraient s'échelonner sur plusieurs années et modifier profondément le rôle des praticiens-conseil.

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