Décembre 2000

Robert LAUNOIS
Economiste de la Santé
Directeur de l'IREME

"Des réseaux ‘Bisou’ se sont mis en place, c’est-à-dire des réseaux confraternels dont la finalité est d’approfondir les collaborations professionnelles."

Propos recueillis par Dominique ETIENNE et Corinne RADAL

21 novembre 2000

Que pensez-vous du bilan actuel de la mise en place des réseaux de soins ?

La France est en retard. Les missions des réseaux peuvent ëtre regroupees autour de 6 axes: éduquer les patients, former les médecins, standardiser les pratiques,
évaluer les comportements au regard de ces pratiques standardisées, rémunérer des activités de prévention et d’éducation sanitaire, et enfin gérer le risque (veiller à ce que les prestations répondent aux besoins tout en étant compatibles avec les enveloppes budgétaires).

En l’an 2000, les réseaux francais n’en sont qu’aux étapes 1, 2 et 3. Il n’existe pas de bouclage financier. Actuellement, le système de réseau perd son caractère opérationnel parce qu’on ne met pas en place des sous-ensembles de professionnels de santé disposant d’un budget leur permettant de mener à bien la politique de santé qu’ils envisagent.

Des réseaux ‘Bisou’ se sont mis en place, c’est-à-dire des réseaux confraternels dont la finalité est d’approfondir les collaborations professionnelles. Ces réseaux se trouveront confrontés à de graves difficultés parce que la prise en charge globale implique un financement global et le dispositif ne peut pas reposer uniquement sur l’exercice des bonnes volontés professionnelles.

Il faut de l’argent, sans cela on ne voit pas comment organiser la coopération (réflexion des professionnels, gestion des intervenants ayant des intérêts contradictoires…) et la prise en charge des patients (circulation de l’information, montage des façades informatiques…).

Il faudrait donc pouvoir aider financièrement les professionnels dès le début ?

Qui sont actuellement les payeurs ? Les « banquiers »  des réseaux de soins, c'est-à-dire les Caisses Primaires d’Assurance Maladie, leslLaboratoires, les organismes mutualistes ou des organismes privés.

Je n’ai jamais prétendu, même si les réseaux leur étaient destinés, que les professionnels de santé devaient nécessairement être les organisateurs logistiques de la structure. Ce qui est intéressant dans la réforme Juppé, c’est que c’est un texte officiel qui ouvre la porte à des innovations organisationnelles. En fait, il n’y pas eu de vraie proposition innovante, probablement parce que le corps médical est encore structuré autour des principes d’autonomie et de responsabilité. On ne peut pas avoir choisi une profession pour en faire un exercice individuel et accepter d’être membre de sous-ensembles de professionnels qui ont une réflexion politique sur leur pratique.

Revoyons le problème de financement sur le terrain. On court les campagnes pour obtenir des subventions annuelles dont la reconduction n’est pas toujours assurée, voilà la vérité.
On n’ose même plus parler de financement global. Quand vous parlez de forfait annuel de santé, on vous répond "médecine de caisse britannique" ou bien "HMO américaines". Néanmoins, quand la CSMF évoque la possibilité d’une régulation centrée sur des organismes publics ou privés mis en concurrence, elle ne peut en définitive pas pousser très loin sa pensée car elle retombe immédiatement dans ce qui est un cauchemar pour les médecins libéraux français et qui est en contradiction totale avec le discours qu’elle tient par ailleurs, à savoir la mise en place de call centers, d’abonnements de santé …

Comment expliquer l’échec des expérimentations RSE (peu de dossiers déposés et peu agréés) ?

Soyons sérieux. Le dépôt d’un dossier Soubie est une aventure. Beaucoup de professionnels envisageaient de coopérer mais je crois que même les personnes les plus motivées ont été submergées par l’ampleur de la tâche.
Bien que j’aie beaucoup travaillé sur le thème et milité pour le développement des réseaux, je ne siège pas à la Commission Soubie, mais je déplore la lenteur de l’examen des dossiers et je crois que l’on pourrait améliorer tout cela.
De surcroît, une controverse s’est établie entre réseaux et filières de soins, ce qui a permis d’éviter de traiter véritablement le problème des réseaux.

Que pensez-vous des modalités d’évaluation d’un réseau de soins ?

Nous avons à notre disposition de nombreux systèmes de collecte d’information : méthodes expérimentales comparatives, randomisées ou non, comparaisons historiques avant/après avec un groupe contrôle en parallèle, enquêtes observationnelles… Pour les réseaux, ce sont essentiellement des études avant/après qui doivent être envisagées.

Nous devons aussi réfléchir sur les problèmes de collecte de l’information : perdus de vue, données manquantes, cohérence des données, nécessité d’avoir un groupe de contrôle pour éviter les biais... Je propose de mener une réflexion dans ce domaine avec les experts et les professionnels concernés.

Il faut bien être conscient que les études rétrospectives sont très mauvaises. Il faut tout faire en prospectif pour recueillir des données plus robustes, mais c’est évidemment plus long et plus cher. Il faut protocoler la recherche d’information au maximum et avoir de l’argent pour en assurer la qualité. Malgré tout, cela n’est pas aussi compliqué qu’on veut bien le dire.

Soyons clair : l’évaluation d’un réseau doit donc être pensée bien avant la mise en place du réseau.

Qu’en est-il de l’évaluation du réseau Résalis à laquelle vous participez ?

Résalis est très en avance dans ce domaine. Tout d’abord, qu’est-ce que le réseau Résalis ? C’est un regroupement de professionnels de santé qui ont choisi de coopérer avec Alliance Medica et une Caisse Primaire d’Assurance Maladie pour améliorer la prise en charge des patients asthmatiques. En tant qu’experts indépendants, nous sommes chargés d’évaluer ses performances depuis sa création jusqu’à la fin de l’expérience en 2001.

J’ai évoqué les différentes missions des réseaux. Résalis a mis le curseur assez clairement dans l’ensemble de ces missions : ses buts sont de former les patients, d’éduquer les praticiens et de standardiser les pratiques. Il comporte un design d’évaluation qui a fait école et qui a notamment été repris par l’ANAES dans ses recommandations.

Le design d’étude comporte une phase "avant intervention" et une phase "après". La phase "avant", pour minimiser les frais, comprenait une période rétrospective de 7 à 8 mois et une période prospective de 5 mois. La phase "après" sera totalement prospective, ce qui est très satisfaisant.

Nous avons utilisé deux systèmes de collecte d’informations : un système ‘bottom-up’ de relevés à partir des dossiers médicaux et un système ‘top-down’ par exploitation des bases SIAM. La recherche de la cohérence entre ces sources est un souci permanent, et il est probable qu’on ne l’obtienne jamais de manière parfaite (l’information relevée sur la prescription n’est pas celle qui correspond à la délivrance, et la délivrance des produits ne correspond pas à la consommation des malades).

Une enquête parallèle a de plus été menée sur trois départements limitrophes de l’Eure. Elle sera renouvelée une fois sur des sites où il n’y a pas eu d’intervention, de manière à pouvoir distinguer les évolutions conjoncturelles des pratiques et des consommations de celles provoquées par l’intervention sur le site d’Evreux.

On a donc un double contrôle : un contrôle de tendance avec le groupe parallèle et un contrôle historique avec les informations collectées avant l’intervention.

A l’heure actuelle la phase avant est terminée. On a environ 300 patients et 500 paramètres recueillis. C’est une masse d’informations énorme, et sa gestion est à la fois très complexe et très stimulante. Même si cela exige beaucoup de travai,l c’est intéressant parce que l’analyse est faite en continu. Les bases sont couplées avec un programme SAS, couplé avec un programme Excel, qui est lui-même couplé avec une présentation Power Point. Tout est automatisé.

Nous savions dès la mise en place des réseaux que l’on verrait des choses apparaître, notamment des difficultés diagnostiques et thérapeutiques. Etant donné que la finalité du réseau, pour le malade, est d’améliorer sa prise en charge, c’est encourageant, ça montre qu’il existe une marge de productivité exploitable. Se dire qu’on peut être mieux soigné grâce à une prise en charge en réseau c’est quand même une motivation pour tous les acteurs du système de santé.

Suite et fin( 2/2)