En savoir plus sur les
réseaux de soins

Dominique Etienne

Juin 2000
Suite 3/3

Comment sont financés les réseaux ?

Quels sont les résultats actuels des réseaux ?

Quelle place pour les réseaux dans le système de santé actuel ?

Comment être informé sur les réseaux de soins ?

Vous vous interrogez sur un thème ? Posez-nous votre question, nous y répondrons dans les plus brefs délais

Comment sont financés les réseaux ?

La pratique en réseau implique des coûts " nouveaux ". La coordination implique des frais administratifs, de gestion des réunions de suivi des différents professionnels, la mise en place d’un système d’information. Les nouvelles tâches qui sont demandées aux professionnels de santé peuvent nécessiter une incitation financière : pour les coordonnateurs du réseau ou les médecins adhérents, un fonctionnement sans aucune rémunération est difficilement viable. L’évaluation demande elle aussi des outils (conceptuels et informatiques). De plus, certains réseaux demandent un financement complémentaire pour les soins pris en charge. 

Les réseaux qui ne rentrent pas dans le " cadre Soubie " doivent négocier leur financement directement avec les tutelles : les DRASS, les ARH. Aucun financement spécifique n’a été jusqu’ici prévu malgré les textes relatifs à leur organisation. Les réseaux de soins coordonnés dits " expérimentaux " quant à eux, sont fondés sur un partenariat entre caisses, professionnels, éventuellement hôpitaux, mutuelles et assureurs privés, et, souvent, des laboratoires pharmaceutiques qui détiennent une expertise dans la thérapeutique de la pathologie prise en charge. Chacun des partenaires institutionnels, dont l’Assurance Maladie, finance une partie du fonctionnement du réseau dont le budget doit être équilibré à moyen terme.

Les modes de financement des réseaux sont donc actuellement disparates. Néanmoins la circulaire du 25 novembre 1999 (voir dans nos brèves) facilitera peut-être l’accès à un financement de l’Etat : elle donne en effet aux DDASS les grandes lignes pour l’examen de dossiers de réseaux qui prétendent à un financement de l’Etat. Elle a annoncé d’une part la mise au point par la DGS d’un guide de suivi et évaluation des réseaux (les réseaux candidats doivent en effet avoir une démarche d’évaluation) de santé et d’autre part elle fournit un cahier des charges type des dossiers de réseaux. Dans le même temps, les réseaux peuvent peut-être attendre de nouvelles possibilités de financement de la mise en œuvre du Fonds d’aide à la qualité des soins de ville (décret du 12 novembre 1999). Inscrit dans la Loi de financement de la sécurité sociale 1999 (cliquer ici pour le texte de loi), il a été créé au sein de la CNAMTS et crédité de 500 MF en 1999. " Le fonds peut notamment financer les dépenses d’équipement des professionnels de santé (….) ainsi que les dépenses d’étude et de recherche menées pour leur compte ". La gestion du fonds et le pouvoir de décision d’attribution des aides sont confiés à un comité national de gestion présidé par la CNAMTS. Sont présents aussi des praticiens libéraux, des praticiens hospitaliers en secteur privé et l’Anaes. Pour les projets de moins de 5 MF, la gestion et la décision sont déconcentrées dans les régions grâce à des comité régionaux installés au sein des Urcam. L’attribution des aides est valable pour une durée d’un an, renouvelable après évaluation de l’action financée. Le fonds a été créé pour une durée initiale de 5 ans et sera provisionné de 500 MF pour l’an 2000 (somme réévaluée à la fin du premier exercice).

Quels sont les résultats actuels des réseaux ?

Le nombre de réseaux de soins croît, et les idées de coopération médicale sont de plus en plus fréquentes. Néanmoins, peu de réseaux en sont au stade opérationnel et leur bilan souligne des blocages.

Actuellement, les réseaux pour leur grande majorité n’ont pas ou peu d’outils d’évaluation et de gestion de l’information. En outre, la formation, les protocoles de prise en charge et leur suivi nécessitent aussi un suivi documenté, qui est rarement mis en œuvre.

D’autre part, les réseaux n’ont, pour la plupart, pas ou pas suffisamment de financement. La rémunération des professionnels pour leur travail de coordination n’est pas prévue dans la plupart des budgets de fonctionnement des réseaux, à l’exception des réseaux de soins expérimentaux, dont les cahiers des charges détaillent en général les modes de rémunération des différents professionnels. En outre, la mise en place d’un système d’information (l’exemple du réseau Hépatite C Bourgogne Franche-Comté) représente un investissement lourd, qui nécessite lui aussi un financement spécifique. Aujourd’hui, peu de projets mettent en place un système complet, qui assure la coordination des professionnels (dossier patient commun ou chaînage d’éléments de dossiers) et évaluation.

Enfin, il faut souligner que l’accompagnement politique du développement des réseaux a été quasi inexistant depuis les ordonnances Juppé. Si " favoriser la prise en charge en réseau " a été un thème récurrent des différents textes et discours officiels, aucune mesure concrète n’a été prise. La lenteur de l’examen des dossiers par le conseil d’orientation des filières et réseaux est un exemple et les décisions ministérielles qui doivent suivre se font attendre. On attend l’impact de la circulaire de novembre 1999. Quant à l’élan qui pourrait être fourni par le FAQSV, les responsables de réseaux restent sceptiques : le texte ne fait aucune référence au travail des réseaux et à leur fonctionnement, par exemple au cas de la rémunération d’un salarié à plein temps pour le fonctionnement du réseau. Le ministère reconnaît avoir davantage pensé à l’informatisation des réseaux ville-hôpital dans l’optique de développer des observatoires nationaux en radiologie ou en cancérologie par exemple.

 Quelle place dans le système actuel de santé ?

L’un des thèmes les plus fréquents de la réflexion sur le système de santé est la régionalisation des soins et de la gestion en matière de santé. Ainsi, les Schémas régionaux d’organisation sanitaire (Sros) de 2^ème génération pour 1999-2004 devraient avoir désormais plus de poids puisque leur totalité sera opposable aux professionnels (alors que seules les annexes de ceux de 1^ère génération l’étaient). Les réseaux de soins, organisés souvent à l’échelle d’une région ou à défaut, d’un ou de plusieurs départements au sein d’une même région, ont toute leur place au sein des Sros. Les réseaux existants, s’ils s’inscrivent dans les schémas, deviennent donc de véritables objectifs dans le paysage sanitaire de la région. Pour exemple, d’ores et déjà, le Sros d’Ile de France a prévu que l’ARH crée un comité régional des réseaux pour coordonner les multiples actions existantes, une cellule d’orientation commune et un " dossier du promoteur ", et un dossier type à destination des promoteurs de réseaux.

Outre les Sros, la discussion actuelle sur la mise en place de conseils régionaux de la santé pourrait favoriser l’essor des réseaux : leur mise en place est préconisée dans le cadre du projet de loi de modernisation du système de santé (cliquer ici pour en savoir plus). Néanmoins, alors que certains prônent un conseil décentralisé et indépendant qui gérerait les deux enveloppes au niveau régional, la nouvelle structure régionale prévue aurait plutôt un rôle consultatif dans les domaines de la planification de l’offre de soins, les autorisations d’activité, la prévention et les questions de santé publique ainsi que les réseaux de soins. Aussi le débat autour de la fongibilité des enveloppes est-il encore loin d’être abouti : de manière générale, la modification par les réseaux de la prise en charge et en particulier la prise en charge par la médecine de ville d’une partie de ce qui était assumé par l’hôpital devraient logiquement impliquer un transfert partiel des moyens donnés à l’hôpital vers la ville. Actuellement, aucun transfert de ce type n’existe. Des propositions de lignes transversales budgétaires ville-hôpital pour les réseaux ont été évoquées au Ministère mais rien n’a abouti. La question d’une ARH aux pouvoirs étendus (devenue Agence régionale de santé) qui gérerait une enveloppe ville-hôpital régionale et donc un financement potentiel pour les réseaux a été encore aujourd’hui proposée par les plus réformateurs.

De plus, le bilan du fonctionnement du comité Soubie, plaide, dans le cadre d’une régionalisation plus poussée, pour la décentralisation au niveau régional du comité lui-même et de la procédure d’examen au sein. Ceci pourrait accélérer les délais d’examen et la procédure d’agrément pourrait être gérée par la nouvelle ARS (agence régionale de santé).

Enfin, le développement des réseaux semble accompagner logiquement l’évolution des pathologies et des problèmes à prendre en charge. La prise en charge de la dépendance des personnes âgées, par des réseaux de maintien à domicile, en coopération avec des services d’hospitalisation à domicile, fait partie des priorités des décideurs, comme l’ont souligné les dernières conférences régionales de santé. Une récente circulaire invite les établissements de soins à participer à la politique de maintien à domicile en développant des réseaux de soins gérontologiques ville-hôpital. D’autre part, l’accroissement des dépenses de santé rend toujours d’actualité la recherche d’une meilleure allocation des ressources en concentrant sur une grande partie des ressources sur ceux qui en ont le plus besoin. Aussi, les grandes pathologies chroniques (diabète par exemple) et les pathologies lourdes telles que les cancers, l’hépatite C et le sida dont la prise en charge est complexe sont-elles des priorités de santé publique : concentrer des ressources sur la prévention, la prise en charge précoce de la pathologie, l’observance des traitements permettra d’autant de réduire les complications et les hospitalisations, ainsi que la mortalité.

Comment être informé sur les réseaux de soins ?

L’information des professionnels et des patients sur l’existence des réseaux relève encore de des "hasards" des rencontres médecin-patient ou des rencontres des médecins entre eux dans le cadre de réunions ou de congrès professionnels. Si certains hôpitaux présentent de l’information sur les réseaux auxquels ils participent, celle-ci n’est que peu diffusée hors du monde hospitalier ou dans la presse spécialisée. On peut noter que la mise en place de réseaux, en particulier médico-sociaux, fait parfois l’objet d’annonces dans la presse locale, en particulier lorsqu’ils sont promus par des institutions régionales ou départementales. Suite à la croissance du nombre de réseaux de soins, une coordination nationale des réseaux a été créée. En collaboration avec la DGS, elle a animé en janvier 1997 la première conférence nationale des réseaux : à l’époque 105 réseaux de soins ou médico-sociaux étaient représentés. Cette conférence a lieu désormais chaque année.

Malgré cette insuffisance des media grand public traditionnels, quelques ressources Internet sont disponibles. La coordination nationale de réseaux a ainsi mis en place un site Web, qui propose un annuaire des réseaux de soins. Certains réseaux de soins ont aussi créé leur propre site Internet, ou tout moins, les organismes qui sont à leur initiative ont un site qui leur permettent de diffuser de l’information sur leurs actions. (recherchez dans l’annuaire les réseaux disposant d’un site Web et/ ou d’une adresse e-mail).

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Juin 2000