En savoir plus sur les
réseaux de soins

Dominique Etienne

Juin 2000
Suite 2/3

Qu’est-ce que l’évaluation d’un réseau ?

Que changent les réseaux pour les professionnels de santé ?

Que changent les réseaux pour les patients ?

Vous vous interrogez sur un thème ? Posez-nous votre question, nous y répondrons dans les plus brefs délais.

Qu’est-ce que l'évaluation d’un réseau ?

Eléments de méthodologie :

• Quoi évaluer ? L’évaluation du réseau porte sur les processus et sur les résultats. L’évaluation des processus est de deux types : les processus de prise en charge et les processus organisationnels (formation, outils et système d’information).
  
• Qui évalue ? Deux grands types d’évaluation peuvent être menés : l’évaluation externe, qui se place du point de vue des financeurs mais aussi des usagers et des autorités de tutelle ; l’évaluation interne, dont le but est formatif, et qui doit " coller " aux objectifs des acteurs du réseau.

L’évaluation externe doit être acceptée par les professionnels et les promoteurs. Menée de manière périodique, elle permet à la fois aux instances hors réseaux et aux acteurs de connaître les performances du réseau.

L’évaluation interne est quant à elle itérative, voire continue tout au long de la vie du réseau. Elle a pour but de produire une connaissance sur leur propre fonctionnement et de l’intégrer à l’action. Les acteurs du réseau doivent reconnaître cette évaluation pour ajuster leurs comportements. Elle permet de les engager dans un processus de gestion de la qualité.

Le choix des évaluateurs dépend des finalités de l’évaluation. Selon les outils à utiliser, on aura recours aux experts spécialistes en la matière. La pertinence de l’évaluation repose sur un juste milieu entre l’indépendance des évaluateurs vis-à-vis du réseau et la connaissance de la réalité pratique du réseau et des acteurs. Ainsi, comme le recommande l’Anaes (voir son rapport sur les principes d’évaluation des réseaux de santé), un comité de pilotage de l’évaluation est nécessaire pour concilier et piloter les deux. Il est absolument impératif que l’évaluation soit pensée dès la genèse du réseau ; d’autre part les questions du financement, de l’identité du promoteur et de l’évaluation sont dépendantes les unes des autres.

Comment mesurer : le réseau possède-t-il un système d’information qui permette l’évaluation ?

En résumé, l’évaluation doit répondre à six questions :

• Le réseau atteint-il ses objectifs ?
• Quelle est la qualité des processus mis en œuvre et des résultats atteints ?
• Les personnes prises en charge sont-elles satisfaites ?
• Quel est l’apport spécifique de l’organisation en réseau dans le degré d’atteinte des objectifs, la qualité des processus et des résultats ? Quels sont les coûts engendrés par le réseau ?
• Quels sont les effets indirects, positifs et négatifs, induits par le réseau ?

Pour répondre à ces questions, trois phases sont nécessaires : documenter chaque question, mesurer les résultats, construire des indicateurs et évaluer leur pertinence.

Trois types d’indicateurs doivent être construits : des indicateurs de moyens, des indicateurs de processus, des indicateurs de résultats intermédiaires et de résultats finaux. L’indicateur peut être constitué par le résultat d’une mesure ou être la synthèse de différentes mesures. L’évaluation repose ensuite sur la comparaison du niveau de ces indicateurs à un référentiel.

Les indicateurs de résultats finaux correspondent à l’objectif final du réseau. Leur mesure intervenant au bout de plusieurs années, ils peuvent être influencés par des facteurs externes à la prise en charge en réseau. Ainsi, la diminution de l’incidence de séroconversion par le virus de l’hépatite C peut être multifactorielle, avec des facteurs externes à l’action menée dans le réseau. En revanche, les indicateurs de résultats intermédiaires, de moyens et de processus doivent être suivis de très près car ils peuvent révéler des dysfonctionnements à redresser très rapidement. Un type d’indicateur intermédiaire peut être fondé sur des taux (proportion de patients ayant eu une mesure de la douleur donnée par une échelle analogique par exemple) ou être fondé sur des événements (hospitalisation en urgence d’un patient par un médecin en dehors du réseau).

Le choix des indicateurs économiques peut être fondé sur le rapport coût-efficacité de la prise en charge et coût-qualité de vie des patients dans le cadre de la coordination et dans un cadre sans coordination. Néanmoins, cette approche est difficile à appliquer aux réseaux : les mesures du coût moyen de la coordination, de la productivité du réseau associée à sa taille optimale, et de l’apprentissage professionnel collectif sont également importante.

Quatre types de comparaisons peuvent être envisagés :

• Comparaison de la performance mesurée à la performance prévue par les objectifs : dans ce cadre, des objectifs réalistes ont dû être définis dès l’élaboration du réseau.
  
• Comparaison de deux mesures successives de la performance : elle implique que les mesures soient réalisées dans des périodes de relative stabilité des objectifs et du réseau lui-même. Elle permet de mesurer l’évolution de l’amélioration de la qualité du réseau et sa capacité à analyser les dysfonctionnements et à évoluer.
  
• Comparaison de la performance du réseau versus absence de réseau : celle-ci est méthodologiquement complexe. En effet, les patients hors réseau et dans le réseau ont probablement des caractéristiques différentes en termes socio-professionnels et les porfessionnels ne sont pas non plus les mêmes. Des ajustements (d’ordre statistique) sur les données sont donc en général indispensables.
  
• Comparaison des performances de deux réseaux : elle pose les mêmes problèmes que la précédente et de plus, un réseau s’adaptant à une population donnée, il est fort peu probable de trouver des réseaux dont les objectifs sont tout-à-fait similaires.

Les principales dimensions de l’évaluation :

Evaluation médicale 

L’évaluation médicale repose sur l’étude des résultats et d’indicateurs médicaux concernant la les pratiques et l’organisation des soins. Les indicateurs doivent être définis lors de la conception du réseau, et si certains reviennent de manière quasi systématique dans les projets, certains sont spécifiques à la pathologie prise en charge. Les dimensions abordées dans le cadre de l’évaluation médicale sont la sécurité, l’accessibilité aux soins, le caractère approprié des soins, la continuité, l’efficacité théorique, l’efficacité de terrain, l’efficience, la satisfaction du patient. On peut citer certains indicateurs :

• Indicateurs d’accessibilité des soins : délais de recours aux médecins spécialistes, facilité d’obtenir des conseils par téléphone (ou par e-mail, si le système d’information du réseau le permet) ;
• Indicateurs de qualité des procédures : taux de patients ayant bénéficié des soins définis dans les procédures recommandées, en terme de prévention (vaccins, frottis), de procédure curative (corticoïdes au long court chez les asthmatiques), de surveillance clinique (fond d’œil chez les diabétiques), d’éducation (auto surveillance de la glycémie chez les diabétiques) ;
• Indicateurs de qualité de résultats des soins : mortalité, intensité des symptômes, évolution des paramètres cliniques ou biologiques (poids, pression artérielle, glycémie, etc.) ;
• Questionnaires développés pour mesurer l’état global de santé physique et mentale (échelles de qualité de vie générique ou spécifiques à la pathologie concernée).

Pour pouvoir procéder à cette évaluation, les prérequis sont :

• le dévelopement d’instruments de mesure validés ;
• le développement d’un système d’information qui permette de chaîner les informations concernant un même patient au sein du réseau, de coder les informations et ainsi de les analyser de manière agrégée ;
• le développement de référentiels positifs.

L’audit clinique est aussi un outil d’évaluation des pratiques individuelles mais ne permet pas d’apprécier le fonctionnement du réseau de manière collective ; il doit de plus être mené de manière concertée pour ne pas engendrer de comportements défensifs de la part des porfessionnels.

Evaluation économique

L’optique coût-efficacité peut être adoptée. Pour une pathologie chronique donnée, on peut discerner les types de coûts dans le cadre d’une prise en charge hors réseau et dans le réseau. Dans l’asthme par exemple (pour en savoir plus, voir notre article sur la prise en charge de l’asthme), on trouvera le schéma suivant :

Prise en charge traditionnelle :

• " Coûts inévitables dus à la bonne prise en charge des patients "
• Coûts " évitables " (hospitalisations évitables, recours aux urgences évitables, schémas thérapeutiques évitables).

Dans le cadre du réseau :

• " Coûts inévitables dus à la bonne prise en charge des patients "
• Coûts " évitables " diminués (hospitalisations et recours en urgence diminués, prescription inutiles diminuées)
• Coûts supplémentaires engendrés par le meilleur suivi des traitements, l’éducation des patients, la formation des professionnels, variables selon le besoin de prise en charge des patients (sévérité et compliance au traitement).

L’évolution économique attendue est donc : l’augmentation des coûts de la prise en charge des patients par l’amélioration du traitement et les programmes d’éducation et de formation et, parallèlement, la diminution des coûts évitables.

Le coût de la coordination peut être estimé en valorisant le temps passé par les professionnels n’appartenant pas à la structure de coordination et en y ajoutant les données comptables de cette structure.

La mise en place de ce type de protocoles d’évaluation coût-efficacité concerne en particulier les réseaux dont les dossiers sont soumis au comité Soubie : en effet la participation de l’assurance maladie, du point de vue de financeur, implique une évaluation rigoureuse des dépenses au regard du service rendu.

De manière générale, les indicateurs tels que le coût par hospitalisation évitée et le coût par admission aux urgences évitée sont très utiles pour l’évaluation de l’impact du réseau sur les consommations de soins. D’autre part, la comparaison des coûts en réseau et hors réseau est importante notamment pour la mise en place de forfaits ou de rémunérations spécifiques à l’intention des professionnels. Enfin, la définition de la taille optimale de la structure (nombre de patients à prendre en charge) est nécessaire pour obtenir la meilleure allocation des ressources.

Evaluation de la satisfaction des patients et des acteurs

Les enquêtes de satisfaction peuvent être à visée interne ou externe. A visée interne, elles servent à mesurer et améliorer une situation, alors qu’à visée externe, elles permettent d’afficher les résultats et ont une vocation de comparaison. Les financeurs et l’assurance maladie sont demandeurs d’information sur la satisfaction des patients pris en charge dans les projets qu’ils mettent en place. S’il existe des outils de recueil d’information spécifiques à la qualité de vie, il n’existe pas de méthode standardisée d’étude de la satisfaction quant à la prise en charge et aux soins : ils doivent être pensés et conçus selon la spécificité de chaque réseau, sa population et son organisation. La satisfaction des professionnels est essentielle aussi puisqu’elle peut influer sur les résultats des soins et la qualité perçue par les patients (donc leur satisfaction).

Que changent les réseaux pour les professionnels de santé ?

• La pratique en réseau est un apprentissage : les professionnels doivent travailler selon un mode plus concerté (concertation secteur médical/secteur paramédical, concertation spécialistes/généralistes, concertation ville/hôpital), en mettant des moyens en commun et en partageant des informations sur leurs patients.

• D’autre part l’appartenance au réseau implique de se conformer à des référentiels de bonnes pratiques qui définissent la manière dont les patients doivent être soignés au sein du réseau. Dans cette optique, des cessions de formation sont mises en place. Ils acceptent aussi d’être évalués par rapport à ces référentiels et par rapport aux objectifs du réseau. Enfin ils participent au système d’information du réseau, ce qui implique une informatisation et l’apprentissage de la communication jusqu’à l’échanges de données informatisées entre membres du réseau.

• L’ensemble de ces engagements est le plus souvent consigné dans une charte d’adhésion des professionnels au réseau. Ils sous-entendent un investissement en temps en dehors de la stricte pratique médicale ou paramédicale : temps d’apprentissage, temps consacré aux réunions, à la formation, à la vie du réseau.

• Du point de vue financier, les professionnels du réseau, principalement les médecins, sont confrontés, dans le cadre de réseaux de soins expérimentaux, à de nouveaux modes de rémunération : la prise en charge de la pathologie concernée fait en effet souvent l’objet d’un forfait par patient, ce qui implique la disparition du paiement à l’acte dans le cadre du réseau. D’autre part, un complément de rémunération peut être prévu pour les nouvelles tâches assumées dans le réseau (réunions, formation, tenue du dossier médical informatisé, travaux sur la définition des protocoles).
  
• Enfin, la participation au réseau entraîne, de manière logique, le développement de l’expertise des professionnels sur la pathologie donnée ou sur le type de population concerné et les problèmes médicaux-sociaux qu’elle rencontre.

Que changent les réseaux pour les patients ?

Le patient s’engage à respecter les règles du réseau et les protocoles mis en œuvre à son intention (dates de consultations, bonne prise de son traitement). Il participe à l’évaluation en acceptant par exemple de répondre à des questionnaires sur sa satisfaction par rapport aux soins reçus et à des questionnaires de qualité de vie.

• Dans certains types de réseaux, la prise en charge financière de ses soins sera différente : pour les soins apportés à la pathologie concernée, il pourra par exemple être intégralement remboursé, dispensé d’avance de frais ou encore bénéficier de l’exonération du ticket modérateur.
  
• En contrepartie des avantages financiers, le patient doit en général s’engager à ne consulter que les médecins adhérents et/ou partenaires du réseau (sauf en cas d’urgence). De même que pour les professionnels, une charte " patient " est rédigée et doit être acceptée par les patients inclus dans le réseau.
  
• Enfin, le réseau doit générer un bénéfice thérapeutique pour le patient. Si le nombre de consultations et/ou de bilans augmente apparemment dans un premier temps pour le patient, le nombre à long terme de recours aux praticiens doit diminuer du fait de l’amélioration de son état de santé général. Le patient se voit proposer des séances " éducatives " et " informatives " : comment respecter au mieux la bonne prise de son traitement (réseaux de soins dans l’asthme par exemple), comment surveiller son alimentation (dans le cas du diabète par exemple). Enfin, les bénéfices induits par la meilleure observance du traitement et un suivi plus régulier (prise en charge intégrée de la pathologie) conduisent à une diminution des consultations en urgence et des hospitalisations, donc à une amélioration de la qualité de vie du patient.

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Juin 2000